脊柱结核什么时候需要手术治疗？

专家简介：陈宇，医学博士，第二军医大学附属长征医院脊柱外科副教授，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事脊柱外科临床及科研工作，以脊柱退变、创伤、畸形、肿瘤等疾病治疗为特色，尤其在颈椎病、腰椎间盘突出症、滑脱、椎管狭窄症、脊柱韧带骨化病、复杂脊柱骨折脱位、脊柱侧弯畸形、脊柱结核炎症、椎管内外肿瘤等疾病的治疗上积累了丰富的临床经验。

1、脊柱结核有哪些危害？

脊柱是人体的的承重大梁，一旦受到破坏，就会造成脊柱的不稳。如果没有及时治疗，整个椎体及其附件遭到破坏，导致脊柱畸形，甚至压迫脊髓，造成瘫痪。

有的脊柱结核脓肿形成后会穿透皮肤形成瘘管，穿破脏器或血管，形成相应并发症，对病人损害较很大，致残致畸率高。

2、脊柱结核会出现什么样的畸形？

按解剖的稳定性，脊柱分为前柱、中柱和后柱。脊柱结核好发于前柱，骨质破坏，支撑力下降，造成前柱的不稳定和塌陷，加上体重重力的影响，就容易形成“后突畸形”。

3、脊柱结核会造成截瘫吗？

结核破坏椎体导致病理性骨折，椎管扭曲造成脊髓受压，或脓肿突入椎管压迫脊髓，均可在较短时间内造成患者瘫痪。

另外，结核病灶造成椎体破坏，即使通过抗痨治疗，随着时间推移仍可出现进行性加重的后凸畸形，患者缓慢出现瘫痪症状。

4、什么情况下的脊柱结核需要手术治疗？

早期、无严重骨质破坏、无巨大脓肿和神经组织受压的患者，可以通过抗结核药物治愈。当出现以下情况要考虑手术治疗：

（1）骨质破坏影响脊柱稳定性；（2）神经组织受压，出现进行性加重的瘫痪症状；（3）进行性加重的后凸畸形；（4）流注脓肿形成、较大死骨和椎体空洞、经久不愈的结核窦道。

5、脊柱结核的手术方式有哪些？

脊柱结核手术目的是清除结核病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性，尽可能挽救神经功能和重建脊柱稳定。

治疗脊柱结核手术分为前路、后路和前后路联合手术，例如：单纯前路病灶清除植骨、前路病灶清除植骨内固定、前路病灶清除植骨联合后路内固定、单纯后路病灶清除植骨内固定等。

6、脊柱结核需要植骨内固定吗？

部分患者脊柱结核造成椎体骨质破坏，脊柱稳定性丧失，或手术清除病灶后造成大的骨质缺损，此时需要植骨和内固定来重建脊柱稳定。

植骨融合内固定是脊柱结核手术的重要手段。临床上常用的植骨材料包括自体骨、同种异体骨、异种骨和其他生物骨材料，自体髂骨是公认的最佳植骨材料。

器械内固定比外固定更加稳定可靠，为植骨提供良好的骨质生长环境，有效纠正脊柱后凸畸形，恢复脊柱正常力线。

7、典型病例

52岁，女性，因“间歇性低热3月，背痛及双下肢无20天”，至门诊就诊，患者20天内，双下肢肌力进行性下降，至就诊时，双下肢全瘫，感觉减退，小便失禁，放置导尿管。影像学检查显示：T5椎体压缩性骨折，伴有椎体软组织占位。针对患者病情，由于病变部位位于上胸椎，脊髓前方压迫明显，仅仅通过后方间接减压，手术效果及其有限。手术需要对直接去除脊髓腹侧压迫。但胸椎经后方入路的前方减压，手术难度极大，术中损伤的脊髓的风险极高。同时，病变周围就是心血管、气管及肺脏等重要器官，稍有不慎便可能导致严重的不良事件发生。同时患者入院时伴有低蛋白血症及中度贫血，患者对于手术耐受程度较差。因此，陈宇教授首先考虑提高患者手术耐受程度，给予患者补充白蛋白，升红细胞等对症处理。同时，手术准备了磨钻、超声骨刀、术中超声等一系列术中手术辅助器械以提高手术的精确度。手术历时4个小时，手术顺利结束，现患者术后2周，下肢活动及肌力已基本恢复正常。

图1：术前X线片，CT，MRI图像

图2：术后X线片，CT，MRI图像

图3：术前及术后CT，MRI图像对比