静脉高压与下肢慢性静脉疾病

静脉高压与下肢慢性静脉疾病

从机械角度来看，慢性静脉疾病可能与静脉阻塞、反流或这两者相关，这被认为可导致动态静脉高压。这反过来又会导致炎症。静脉比动脉具有更薄的中膜，更容易扩张，并且有单向的瓣膜来帮助顺行血流。小腿肌肉(特别是比目鱼肌)可以充当泵（肌泵），协助静脉回流。

静脉压力升高可导致静脉壁重塑，导致静脉扩张和迂曲。动物研究表明，静脉高压与瓣膜重塑和白细胞浸润相关。动态静脉高压与腿部皮肤更大的损伤和溃疡相关。

在一项人体研究中，诱导静脉充血导致内皮素-1(炎症介质)的表达增加。基质金属蛋白酶水平的改变可能在静脉结构和功能中起作用；此外，在脂性皮肤硬化症患者中，出现基质金属蛋白酶过度表达和静脉性溃疡，愈合不良。

慢性静脉功能不全 (CVI) 患者皮肤中存在较多的单核细胞表达，肥大细胞活化可能是瘙痒的病因，许多患者都有此经历。

在曲张的静脉中，对弹性很重要的III型胶原、弹性蛋白和层粘连蛋白水平降低。血管平滑肌会失去收缩力。静脉功能不全和静脉曲张患者的大隐静脉对去甲肾上腺素和血管紧张素II的收缩反应较弱。

内皮通透性增加导致红细胞外渗，然后红细胞在间质中分解为三价铁和血红蛋白，这可能导致含铁血黄素沉积、炎症和色素沉着过多。

从曲张静脉采集的血液中，炎症标志物(如C反应蛋白、白细胞介素6和D-二聚体)水平升高。直接从静脉功能不全患者肢体采集的血液比对照血液样本的白细胞计数更低，这使人们相信白细胞捕获的可能性。

此外，在慢性静脉疾病患者曲张的静脉中，衔接蛋白胰岛素受体底物-4的表达增加。然而，其确切的生理作用尚不清楚。

有数据支持充分的静脉回流对心脏功能的重要性。例如，早在1970年，人们就知道下腔静脉结扎会导致劳力性呼吸困难。这些患者不能通过运动充分增加其心脏指数。静脉回流受损(例如由于阻塞造成的回流受损)可能导致运动不耐受，这一说法似乎合理。

一项对85例接受超声心动图检查的静脉曲张患者进行的单中心回顾性分析提示，这些患者的舒张早期三尖瓣和二尖瓣血流速度较低，但舒张晚期血流速度较高。中国的一项前瞻性研究(n = 129)报告了类似的结果，尤其是对于有较晚期静脉疾病的患者。这可能提示静脉功能不全患者的代偿性心房射血分数增加。然而，本研究中有许多混杂因素，并且尚不清楚对照组在其他方面的特征匹配情况。

原文表1：原发性静脉曲张患者与正常人的心脏多普勒参数及特征。

利用德国古腾堡健康研究(Gutenberg Health Study)数据库(包含来自大型单中心队列的>12,000名参与者)，多变量回归模型表明，较严重的静脉功能不全与较高的10年新发心血管疾病风险相关。较严重的静脉功能不全也与较高的全因死亡风险相关。原因尚不清楚，但可能是共同的风险因素。

慢性静脉功能不全在普通人群中非常普遍，并与动脉心血管疾病和全因死亡风险增加有关。

此外，弗雷明汉(Framingham)心脏研究注意到静脉曲张和未来动脉粥样硬化疾病之间的关联。有静脉曲张的女性患冠状动脉疾病的风险有统计学意义。然而，静脉曲张的女性血压更高，更肥胖，更惯于久坐不动。

血液动力学和微循环改变

由于要对抗重力，下肢静脉回流比动脉循环更困难。几种形态功能诊断试验被用于研究慢性静脉疾病 (CVD)；体积描记法与基于超声的仪器相结合使用，尽管它们尚未标准化。测量方法是根据静脉内容积的变化来评价静脉充盈指数。

在发生CVD时，静脉高压和扩张会导致内皮细胞内的摩擦力剪切力降低。内皮细胞感知这些变化，并将流体剪切力的物理信号转导为改变的生物分子信号；这促使CVD发生典型的恶性循环，诱发静脉高压、静脉壁重塑和炎症。

在小腿，踝部静脉动态压通常情况约35 mmHg。在CVD患者中，这一值往往随着临床表现-病因-解剖学分布-病理生理学障碍分类 (CEAP分类) 而成比例增加。不同的压力梯度可能是静脉曲张治疗过程中血管新生和反流复发的激活因素。另一方面，以水肿和低氧血症为临床表现的静脉压持续变化，促进微循环不良反应，最终导致腿部溃疡。

在CVD向慢性静脉功能不全 (CVI) 发展的过程中，微血管病变包括毛细血管数量减少和这些血管的通透性增加，以及淋巴微循环障碍，允许液体、蛋白质和血细胞外渗。

这些变化也解释了营养毛细血管导致的皮肤灌注较差和发展为静脉性溃疡的倾向。同样，由于白细胞(WBC)浸润、细胞因子释放以及蛋白水解酶和血小板活化因子激活，渗透性增加会引发炎症。因此，剪切应力调节内皮细胞的行为导致通透性增加，同时也控制了白细胞的表现。

静脉瓣的作用应是防止血液反流和池化产生：然而，机械应力促进了它们的功能不全。测量CVD患者的反流和梗阻成分可能有助于预测其静脉临床状况的严重程度。

严重CVI时穿支和深静脉功能不全发生率高，引起皮肤缺氧和溃疡。关于穿支静脉在CVI发生和恶化中的作用，存在一些相反的证据，质疑穿支治疗的必要性。

此外，深静脉系统被肌肉包围，当收缩时，这些肌肉会压迫静脉，有利于血液回流。因此，为了了解CVD中发生的血流动力学改变，下肢外周肌泵也是需要分析的因素，尤其是小腿肌泵。在生理学上，它作为主要在腓肠肌和比目鱼肌内的下肢深静脉的泵。

久坐不动的生活方式，长时间站立，可能的肌肉/肌腱/神经/关节疾病，以及超重都会导致小腿泵活动不足，导致静脉反流、肿胀、CVI，最严重的情况下会导致深静脉血栓 (DVT)。小腿肌泵功能障碍是一个关键的病理生理因素，这也意味着下肢溃疡愈合不良，严重CVI患者的溃疡更大，预后更差。

因此，瓣膜的功能、小腿肌肉泵、静脉壁的完整性和弹性决定了静脉压力差，改变了下肢的血流动力学，最终导致慢性静脉失常或疾病。正常情况下，静脉外膜较动脉厚，中膜较动脉薄，胶原含量较多，平滑肌细胞数量减少。这使静脉组织的弹性降低，但具有更高的延展性。

因此，静脉血液回流将更依赖于伴随的肌肉和瓣膜。目前，缺乏与静脉力学特性相关的研究，而在动脉中就有很多。一些综述文献认为，在血栓形成的情况下，静脉会变得僵硬，失去延展性。

虽然目前的证据不多，但比较研究表明，为了适应压力和湍流的增加，曲张静脉中较厚的静脉壁除了弹性蛋白含量较低外，还需要一种不同类型的胶原组成，其延展性和弹性降低有助于反流效应和血液回流缓慢，从而产生池化。

如前所述，静脉功能受损的血液动力学系统，意味着血液流变学改变。这将导致细胞外基质(ECM)在适应中重塑，塑造血管改变，表明生化改变与生物力学变化是相伴随的。