前列腺炎导致性功能改变的治疗

性功能改变症状常见的是性欲低下、阳痿、早泄、遗精、射精疼痛等，性欲低下和阳痿只是程度上的差异，射精疼痛多半合并湿热，可参照前面尿路刺激症状的治疗。所以在这里重点讨论的是阳痿、早泄、遗精三个症状。
阳痿、早泄、遗精三个慢性前列腺炎性功能改变的症状，一般情况下如果作为主诉症状出现，都会看着三种不同的疾病。但是作为慢性前列腺炎导致的症状，其病理基础有相同之处，比如阳痿、早泄或早泄、遗精两个症状同时存在的患者，如治疗得当，一般能同时缓解。就我的临床体会而言，慢性前列腺炎性功能改变症状的病机在于脾肾不足，痰、湿、瘀血闭郁，肝气不疏。而阴虚者极少见，所以动手补肾，滥用滋腻者，往往取效两三天，后来越治疗越重，以至医生茫然、病家绝望。偶尔有热象者，不是上焦肺气闭郁，就是下焦痰、湿、瘀血化热，这些不可成为阴虚诊断的理由，而且多是短暂的临床表现，肺气郁闭，宣肺即可；下焦痰、湿、瘀血化热，应以祛除病理产物的治法为主，因为热为无形之气，是依附于有形之邪的，有形之邪既去，则热不独存。熟悉黄元御学术思想的朋友会感觉我的认识与之极相近，其实我没有专门钻研过黄氏之学，只是最近几天看到一本麻瑞亭的医案，才发现黄氏的认识很符合临床实际。
形成这种认识是来自临床的治疗体会，最近几年治疗此类病人甚多，其中有三个患者的治疗，我印象非常深刻。其中一位罗某的病案，我曾拿出来请论坛的各位朋友讨论过，参与过讨论的朋友可能还有印象。患者39岁，患慢性前列腺炎19年，加重两年余，迭治无效，现症：偶有晨勃、早泄，阴茎有向体内缩入感，阴茎、会阴到肛门处有麻木感，口涩，感觉少唾液。大便先干后溏，小便不爽快。舌红少苔，舌中前部有宽约2mm很深的裂纹，舌两边瘀暗，脉弦长有力。首先此例迭治无效，可以推断，前医都是惑于舌象象典型的阴虚，但是阴虚者脉一般细数，而此例弦长有力。患者大便先干后溏，结合慢性前列腺炎多肝郁，因此理解大便情况属于肝郁脾虚的表现。口干口涩及裂纹很深，可推断属于脾虚津液不能上呈。弦长有力之脉我个人认为与瘀血停滞有关，而瘀暗部位在舌两边主肝胆的地方，这与肝脉绕阴器的理论及阴茎相关症状是对应得上的。综合来看，此例实证因素主要与肝郁、瘀血有关，湿邪不是主要因素，但不表示不存在，只是现在可以先不考虑祛湿，可能随着阳气培补到一定阶段，才会有能力将湿邪表达到舌象上。虚证因素主要与脾肾阳虚有关，治疗当培补脾肾阳气。初诊处方以四逆散合理中汤加活血、通络之品。药用：柴胡、薄荷、赤白芍、枳壳、红参、炒白术、茯苓、干姜、淫羊藿、丹参、鸡血藤、当归、蜈蚣。配合服用前列通瘀胶囊。患者服用后感觉口干口涩有所减轻，勃起硬度有所增加，早泄相应有所缓解。两年来患者可能滋阴补肾之药服用过多，这次这样的效果是一直没有感受过的，所以患者后来一直坚持在我这治疗。后来还是惑于舌上裂纹，不敢更进一步，认为至少存在精血的不足，所以去过淫羊藿，加过熟地、枸杞之类，患者即感觉药效没有以前好。去掉滋腻之品，加补骨脂，患者即感觉药效明显，中间曾经一度出现过舌质变淡的现象，这个时候大便还是没有有成型过，裂纹也没有变浅变窄过。后来即在四逆散合理中汤基础上加用附子，大便慢慢成型，勃起硬度增加，性生活时间延长，三个月后能达到半小时，患者大为惊奇，觉得不可思议，很为振奋。后来曾经劝过患者可以停药了，患者看到希望，痛下决心，说一直要坚持下来。冬季曾给加用过鹿茸粉；舌苔腻时使用过温胆汤、二妙散；小便灼热或不爽快时加用过白茅根；大便不爽快时加用过香连丸；到了今年春夏之交，出现过汗多，汗有臊味，失眠等症状，曾短暂用过桂枝加龙骨牡蛎汤，用后也有极好之疗效，新出诸症缓解，而性生活时间可达四十分钟，简直让人叹为观止，中医药的疗效，仅能一至如斯。后来我曾对此病例进行过回顾性的思考，觉得此例确实存在精血不足的一面，但是一是脾胃阳虚，化源不足；二是患者表卫不固，精血以汗的形式泄掉了很多。所以填补精血仅是治标而已，助其化源，减少汗液的漏泄，才是治本之道。此例现在看来不是很复杂，因为病理产物并不是主要矛盾，只需随证酌加活血、祛湿之品即可。病人已经不间断地服药二十个月有余了，劝其停药都不听，仍每周来诊一次。
后来又有一例给我留下了深刻的印象，患者姓邱，福建人，30岁左右。患者以前有手淫史，因为做生意，既在冰天雪地的俄罗斯呆过，也在酷热的东南亚酗酒暴食辛辣海鲜过。数年前开始遗精、早泄，合并阳痿。于是开始了全国漫漫的求医路，后来来到成都，在我居住的小区旁租房子专门来治病。检阅以前服用过的处方，既有火神派的烈日当空，也有擅长清热者的冰天雪地。举凡有名的、无名的，居学术庙堂之高的、还是民间有一技之长的医生，能找过的都找过了。我看到的处方可能就有两三百张。该患者见多识广，了解全国中医及中医药现状，熟悉各家掌故及轶闻，真是可以说是已精通此病的各种治法而一效难求。最后这位患者我也没有治疗出明显的疗效，2011年春节，他很失望的回老家过年了，我也觉得很内疚。患者除性功能改变症状外，也合并腹泻症状。舌淡红偏暗，苔白厚腻，脉沉细无力，有时候偏数。给服用过四逆散、理中汤、二妙散、封髓丹、潜阳丹等，似效非效，始终没有明显疗效。后来又治疗过其他类似的患者，我终有所悟，才探索出治疗类似患者的经验。
邱姓患者后来给我带来了另外一位何姓患者，该患者我接诊时22岁，成都人。我接诊之前已赴上海、南京求治过名医，也是一效难求。后专心在成都找医家治疗，因也有腹泻症状，舌淡略暗苔白厚腻，脉沉细无力。前医一直给予健脾疏肝祛湿的方药，大便勉强稳定住了，但是一有风吹草动，还是会腹泻。10年年底到11年年初，我正在看丁光迪老先生的著作，丁主要从事李东垣的学术思想研究，其对天真丹一方的注释以及临床运用体会给我很大的启发。天真丹一方用牵牛子入肾经化痰浊，我恍然大悟，此类疾病之所以难治，除了虚证因素，以及湿、瘀，尚有痰浊这些病理产物。湿邪久羁本身容易凝为痰浊，而脾肾不足，推动无力，瘀血阻滞，肝气不疏，气血流通不畅，则可加速痰浊的形成。牵牛子可入肾经化痰浊，而温胆汤可入肝经化痰浊。于是感觉终于找到了正确的治法，后来给何某的处方换为温胆汤、二妙散、附子理中汤加肉桂、砂仁、牵牛子、龟板等，始渐渐起效。大致过了有四五个月，何某大便慢慢成型，舌苔渐渐变薄，脉象渐渐有力。何某另外常有心慌、心悸之症，常欲捶打心脏处始舒服，此伤寒“叉手自冒心”之症，提示心阳不足。患者在服用入肝肾经化痰湿、补益脾肾处方半年左右，除心脉明显不足外，余脉均有良好改善。时间已至夏季，于是在温胆汤、二妙散基础上加用砂仁、肉桂、制附片、桂枝、黄芪、人参、白术、干姜、麦冬、五味子等药，心慌、心悸逐渐缓解；遗精一周两遗变为一周一遗，两周一遗，甚或三四周一遗。精神、精力大为好转，勃起日坚而能进行大致正常的性生活。
这类患者在治疗过程中，会出现一种比较有意思的现象。不论上述罗姓患者还是何姓患者，在不断的治疗过程中，随着脾肾阳气的不断提升和痰、湿、瘀血的不断减少，逢天之阳气旺盛时，特别是在夏季，都出现了在阴茎或阴囊起湿疹或小疱疹的皮肤病。此时，在固住中焦，合用温胆、二妙的基础上，稍用向外宣散之品如蝉衣、僵蚕、荆芥、防风、薄荷之属，加用土茯苓解毒，徐长卿化湿止痒行水，多能很快痊愈，痊愈后阳痿、早泄、遗精等症状缓解很快。我认为这是湿邪外溃、托毒外出的好现象。罗姓患者出现生殖器水疱后脉即变缓，何姓患者出现疹子后舌苔很快就褪掉了。常规而言，此类患者常见汗多，比较忌讳向外宣散或利小便，因为这样无疑是伤阳气或伤阴精的。但是邪有外出之机，当顺势而为，固住中焦基础上可暂用轻清疏透，待皮肤病愈其七八，治疗可在温胆、二妙基础上加大随证补益的力度。
慢性前列腺炎的性功能改变症状，之所以常规的滋阴补肾、收敛固涩乏效，在于有顽固的病理产物的停聚。李东垣用牵牛子化痰浊，张景岳用泽泻利尿，这是他们创制的补肾名方常规的化浊方法。而慢性前列腺炎的性功能改变症状，下焦痰、湿、瘀血的停留，成为除虚证因素外的另一个主要矛盾。痰、湿、瘀血在下焦的停留，久之化热生风，导致肝经疏泄过快，这是早泄、遗精形成的主要原因；而病理产物的壅塞，阳明不能润宗筋，该化为肾精的物质，大部分化为痰、湿、瘀血而积重难返，这是形成阳痿的主要原因。
另外，临床我还发现此类病人一般多汗，这是精血外泄的一种变现。是属于黄元御所谓的心肺有热，还是表卫不固，抑或与湿热熏蒸有关，现在我很难具体确定，有待于临床进一步观察。但我发现如出汗原因很明确时，随证治汗，确可以迅速缓解性功能改变症状。脾胃为中焦枢纽，所谓居中央而握四旁，一般脾胃功能未受损的易于治疗，出现腹泻的多难治疗。很多合并腹泻的患者，调理好脾胃即需要大半年时间，然后才谈得上来治疗性功能改变症状。最后还有一个精血的问题，需不需要直接填补，这个我觉得要就患者的脾胃来具体分析，也要看下焦病理产物的多寡，我比较倾向于补脾肾以滋化源，随证治汗以减亡失，治遗精以固根本。这类病人，直接填精血只能算是治标而不是治本。
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