优化股腘动脉段药涂球囊治疗结果的秘笈

优化股腘动脉段药涂球囊治疗结果的秘笈

股腘动脉的成功血运重建依赖于解剖学、生理学和组织学过程的知识，以及了解何时最佳使用每种工具和技术。

外周动脉疾病(PAD)通常继发于糖尿病、吸烟和高血压等其他危险因素，其管理主要涉及保守的危险因素调整和运动疗法。对于这些尝试失败并有严重生活质量受限跛行的患者，以及大多数有静息痛或伤口不愈合(即慢性肢体重度缺血[CLTI])的患者，通常考虑外周血管介入或外科血运重建。对于生命受限的跛行和CLTI，主要目标是确保从主动脉到腘动脉以及CLTI患者从胫动脉和足趾的动脉灌注不受阻碍。

与斑块相关的显著疾病负荷最常见的部位往往发生在股腘血管段。该节段遇到的解剖、生理和组织学过程预示着为患者实现最佳长期结局非常复杂。尽管该血管床的血管内治疗方法、工具和技术已经取得了实质性进展，但要达到通畅并确保成功，仍需要评估几个因素。

考虑斑块负荷和血管壁损伤

外周动脉粥样硬化斑块的负荷在程度和成分上可能不同，而沉重的钙负荷是股腘动脉段成功血运重建的最大挑战之一。这最常见于糖尿病和肾衰竭患者，这些患者有大量的中膜钙质沉着，导致管壁僵硬和管腔狭窄，使血管非顺应性。根据斑块负荷的构成，血管专科医师可能能够为血运重建制定个体化的治疗策略。在历史上，经皮腔内血管成形术(PTA)是唯一的治疗选择，但与有限的通畅性相关。

多年来，专用球囊、斑块切除术和支架等辅助工具提高了血管内血运重建的长期通畅率。球囊血管成形术会导致夹层，尽管其严重程度可能不足以直接在血管造影或血管内超声(IVUS)上显影，但几乎每次都会发生。

特种球囊常用于治疗严重动脉粥样硬化和钙负荷的顺应性差的血管(如旨在减少夹层的棘突、刻痕和切割球囊)，但仍会受到单纯PTA通畅性下降的影响。由于斑块相关的僵硬导致血管狭窄和缺乏顺应性，导致血管壁夹层或穿孔的损伤程度与PTA扩张血管壁所需的力直接相关。

血管壁损伤导致的夹层及其继发的炎性内膜增生( inflammatory neointimal hyperplasia, INH)是导致PAD短期通畅性丧失和靶肢体血运重建(TLR)需求增加的原因。INH在IVUS或组织学上表现为平滑肌层增生导致管腔丢失，与患者症状复发/伤口持续不愈合相关。

此外，INH通常是外周动脉支架(尤其是裸金属支架)复发性狭窄和最终闭塞的原因。另一方面，使用PTA的血管扩张不足，尤其是在严重钙化的动脉中，会导致短期的通畅性丧失和支架扩张不足。

血运重建的选项

考虑到这一点，许多血运重建工具的重点是通过降低靶血管内的斑块负荷来增加血管顺应性，从而降低PTA期间的压力，进而减少创伤和炎症。因此，减少对支架的需求和可能减少的INH改善了处理血管的长期通畅性。

此外，十多年来，越来越多地使用携带紫杉醇的特殊药物涂层球囊(drug-coated balloons, DCBs)和药物洗脱支架(DESs)，紫杉醇是一种抗增殖剂，可在血管损伤后对抗INH。与PTA相比，DCBs可提高血管远期通畅率，降低TLR，对于支架内再狭窄(ISR)和其他PAD病例也有一定疗效。

在DCBs和其他DESs与紫杉醇联用后，大约5年前进行的一项荟萃分析导致这些装置在全球范围内停止使用，原因是担心在数项不同研究的汇总患者中，这些装置会增加死亡率。在随后的几次专家组会议、额外的荟萃分析、详尽的数据审核以及FDA与紫杉醇的反复讨论之后，人们不再担心2023年时使用药物器械会增加死亡率

技术方法

目前的主要问题：如何在股腘动脉段使用DCBs ？需要介入治疗的PAD患者(即经过优化的药物和运动疗法保守治疗失败的生活方式受限的跛行患者)或CLTI患者接受外周血管造影。通常，这是根据节段性踝肱指数(ABI)和趾肱指数(toe-brachial index)检查来计划的，这些检查与体格检查一起可以显示疑似疾病的程度。

如果节段压力ABI研究结果不确定，例如在血管不可受压或ABI值超常的患者中，则进行双功能动脉超声检查，以辅助对疾病负担进行进一步的无创分层。

如果体检时股动脉搏动较弱或摸不到，或者患者曾接受过搭桥/广泛手术，可考虑做CTA或MRA检查。CTA可以帮助识别流入道主髂动脉疾病，但对于有严重中膜钙质沉着症的患者(即糖尿病和肾衰竭患者)几乎没有价值，因为胫股血管的通畅性非常难以确定。

MRA对不能静脉造影剂或存在重度钙化的患者有一定帮助；然而，这些研究并非在所有中心都容易获得，而且患者可能有禁忌证/检查困难。如果双功能超声或CT扫描显示严重的钙化疾病负担，干预计划可能包括在适当的情况下使用血管内碎石术(IVL)或钙修饰斑块切除术(如轨道旋磨术)。

可经对侧腹股沟逆行入路，并进行主髂动脉评估，然后进行患肢流出术。如果主髂动脉系统通畅，并且股总动脉(CFA)有沉重的疾病负担，可考虑对腹股沟下动脉行股动脉内膜切除术，无论剩余流量如何。如果患者不适合手术或在会诊后拒绝接受手术，可考虑IVL，然后使用DCB。

担忧的情况包括：(1)在严重夹层情况下可能需要支架，这并不理想，但关于交织镍钛合金模拟支架的研究正在发展，某些专业也在使用这种支架；(2)血管外膜破裂时需要覆膜支架；(3)股深动脉可能受到损伤，而股深动脉是PAD患者下肢的生命线。

对于股腘动脉，要基于动脉粥样硬化疾病模式、闭塞/狭窄的长度和流出道血管。最终的目标是在可能的情况下先使用PTA，然后使用DCB，并在需要支撑避免回缩或明显夹层的部位使用支架。在一些干预措施中，支架是至关重要的，但在可行的情况下避免永久性植入。

此外，存在于远端股动脉和腘动脉的更多的动态/扭转力不是一期使用支架的理想区域，并可能导致支架失效。如果腘动脉重建导致股浅动脉(SFA)起始部完全闭塞，应考虑为患者选择旁路手术。

如果患者没有合适大小和长度的自体静脉或不适合搭桥，则对SFA进行血运重建，通常采用顺行和逆行相结合的方法。如果计划对斑块进行修饰，以改善最终使用DCB或支架的血管顺应性，那么了解斑块的稳定性以选择合适的工具是至关重要和适当的。

动脉粥样硬化负荷的构成可通过IVUS或既往的无创影像学检查确定。虽然IVUS未在常规应用中，也没有标准化的使用指南，但它可以提供重要的信息，以确保成功的血运重建，如重要夹层，这是经常被忽视的；真腔直径常被低估，对PTA/DCB的使用很重要；以及支架是否完全膨胀。

如果负荷主要是钙，这将是有效PTA的障碍，因为它增加了夹层风险，降低了顺应性，并减少了有效的抗增殖剂吸收。

在这些病例中，可选择IVL破裂钙质，并允许更成功的确定性干预，栓塞和并发症风险低。如果主要是纤维脂肪粥样硬化，需要斑块切除术，可考虑准分子激光或定向斑块切除术，通常使用栓塞保护装置(embolic protection device, EPD)。

无论使用何种器械，最重要的考虑因素是每个病例是否需要斑块切除术，以及斑块切除术是否可以安全进行，因为栓塞或器械并发症导致的远端血管丧失并非没有严重的负面后果。

使用斑块切除术的目标是增加血管顺应性，增加抗增殖的DCB输送，减少对支架的需求，或帮助支架扩张，总体目标是增加长期通畅性和降低TLR，尤其是在CLTI患者中。

在使用DCB之前，根据血管组成使用不同的气球进行PTA。通常，标准的半顺应性球囊用于股腘动脉段。如果有抵抗力的病变，无论IVL还是斑块切除术，可选择特殊的球囊，在球囊内或球囊外包裹镍钛合金笼，以辅助克服重度纤维化病变。

一旦血管造影和/或IVUS显示狭窄<30%，达到充分的PTA，并且没有明显的夹层或穿孔，可选择DCB。将其膨胀与血管的尺寸比呈1:1，并延伸到血管的健康部分。

在长时间闭塞的情况下，可能需要内膜下通道或转换区与DCB一起开辟以便支架置入。如果靶病变区域有短夹层，可以考虑在DCB的同时使用Tacks (Philips)夹层修复。对于ISR患者，可进行激光斑块切除术、PTA和DCB(配合EPD)，这些方法在非随机研究中已被证明有效。

如果在血运重建期间怀疑亚急性或混合急性血栓形成，可采用抽吸血栓切除术(或溶栓)，然后对严重病变进行激光斑块切除术。这有助于在同时消融斑块和血栓，但如果可以避免使用支架，最终治疗将是DCB。

选择DCBs的其他情况是为了防止覆膜支架的边缘狭窄、在进行血运重建的外科旁路的吻合口、以及在SFA血运重建的开口区域。避免并发症的方法包括：向上或上方或顺行使用编织支撑鞘，斑块切除术时使用EPD或可能的情况下使用多种长DCBs，以及术中适当的抗凝治疗。

血管化术后，可使用双联抗血小板治疗或单药抗血小板治疗加利伐沙班，具体取决于患者的合并症。患者通常在1个月内进行临床随访，之后每3个月进行1次节段性ABI检查，如果有支架/旁路，则增加双功能检查，终生随访。

结论

血管内血运重建工具和技术在过去20年中不断进步。目前的工具包括评估动脉粥样硬化性疾病稳定性的方法(IVUS)，通过IVL和斑块切除术提高血管顺应性以提高长期通畅率和降低TLR的方法，以及除PTA之外的确定性治疗，如DCBs。

使用抗增殖药来减少PAD血运重建中面临的固有再狭窄是一个持续关注的焦点，因为之前对使用抗增殖药引起的不良事件的担忧已经减轻，而且其他抗增殖药目前正在接受试验。

无论采用何种技术和方法，无论是血管内还是外科手术，都应根据患者的生活质量制定个体化的治疗方案；认识到PAD是一种进行性终身疾病；有经验的操作者应注意所有的选择。