揭开肺结节的神秘面纱

【概述】
肺癌的发病率与死亡率位于肿瘤前列，但是早期发现并进行治疗，其生存率往往能显著提升。随着医学影像技术的发展，早期肺癌往往以肺小结节的形式出现，而这也导致肺小结节经常会引起患者的焦虑，在这里就对其进行简要的介绍。


肺癌的危险因素主要有：①长期吸烟史②石棉等职业暴露③合并慢性阻塞性肺部疾病或肺结核病史等④既往恶性肿瘤病史或有肺癌家族史。这类人群发现的肺部小结节有发展为小细胞肺癌的风险，往往需要更加密切的随访。


肺结节主要指直径≤3cm的局灶性、类圆形密度增高影，可分为实性结节与亚实性结节，后者可进一步分为部分实性结节与磨玻璃结节。肺结节除了可能是早期的恶性肿瘤外，也可能是炎症、结核或真菌等感染以及良性肿瘤等情况。事实上，首次发现的肺结节大多数都是炎症、结核以及部分良性肿瘤，真正是恶性肿瘤并需要干预的很少。因此为了判断更适合更应该手术的人群，医生往往需要结合结节影像学特征与患者病史资料对结节处理给出随访或者手术治疗等处理建议。


肺小结节的主要影像学技术主要指胸片和CT。但是相比于胸片，CT能够更清楚、无死角地显示肺小结节并进行三维重建，更好地对小结节各种性质进行评估，尤其是在肋骨、心脏以及食管后方的小结节。PET-CT与动态增强CT对于早期肺癌的识别，实性结节的鉴别也有一定的帮助。而肺结节最终明确诊断还是需要病理结果，如果不愿意使用手术或者不适合手术，也有经皮穿刺和支气管内镜活检，但对诊断作用有限，应经医生充分评估并结合患者意愿。


【病史资料】
病史是医生诊断肺结节最重要的参考资料，与历史影像学资料进行比较对于结节良恶性的判断帮助极大，因此定期体检以提供做比较的资料是很重要的。通常，结节生长速度过快或生长相当缓慢可以考虑是良性的，前者表现为数年长期随访结节无明显变化，后者表现为倍增时间<15天，间隔3个月或不到的两次影像学结节发生较明显的改变。此外吸烟、伴肺气肿的患者由于有小细胞癌的风险，有可能在数月内结节发生迅速生长，错过手术治疗的最佳时机，因此往往需要更加密切的随访。


【影像学特征】
更多时候，医生还是利用现有的影像学特征包括大小、密度、边界等信息，结合自身经验对肺结节的风险作出评估并制定后续的处理。

一、大小：在其他特征相近时，结节越大，其发展为恶性肿瘤的风险越大，恶性结节发生转移的风险也越大。通常将结节直径界限值为8mm，再根据相对风险制定策略。
1）小于8mm的结节短期内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小，往往随访为主。根据大小分为不到4mm，4~6mm，6~8mm三种水平。处理手段分为四档①非强制随访②每年CT随访③半年至1年定期随访④3~6个月定期复查。而无上述危险因素根据大小分别对应①~③三档随访，有危险因素则分别上升一级，对应②~④三档。
2）大于8mm的结节则需要根据风险选择继续随访或进行手术。
【总结】对于小于4mm的结节可以完全不用紧张，4~8mm的结节最好去医院请医生做进一步评估诊断，而8mm以上的结节需要多加注意，并可能要做进一步检查。

二、边界：包括分界是否清楚，是否有毛刺征或分叶征。毛刺征与分叶征都是恶性结节的主要特征，毛刺征主要是结节内部发生上皮-间充质转化，结节收缩引起纤维条索，分叶征则是结节内部生长速度不均匀，部分区域生长较快导致的。但值得注意的是，对于不同结节，边界是否清晰所代表的的意义并不相同。边界清楚考虑良性，这种只适用于部分实性结节，而对于CT筛查发现更多的磨玻璃结节而言，反而是边界清楚需要考虑肺癌，边界不清考虑炎症。
三、密度：主要以CT值来评估，CT值可以理解成对于结节内物质性质及含量的评估。对于CT值特别低的磨玻璃或者CT值特别高的实性结节，通常可以选择随访而无需干预，前者表明结节内部可能细胞含量较低，生长缓慢或处于特别早期亦或是炎症，而后者则是良性纤维化病灶的可能性更大一些。但是两者均无法彻底排除癌变或未来癌变的可能性，因此仍需要定期随访。结节内部密度是否均匀则是另一特点，对于磨玻璃结节而言，带有实性成分的结节是炎症的可能性比纯磨玻璃结节的概率要高，但是并不能对此掉以轻心，因为前者一旦是恶性，其恶性程度往往也会高于后者，表明其实性成分可能是细胞快速生长引起的CT值升高，也可能是结节生长速度过快所引起空泡征所表现的混杂性结节。因此对于这类结节，定期复查才是关键。

四、周围结构：主要有胸膜牵拉征与血管穿行。
1）胸膜牵拉征的机理与毛刺征大体相同，都是结节内部转化引起收缩力产生纤维条索导致胸膜向结节牵引增厚。但部分陈旧性肺部结节也可能会有胸膜牵拉，因此还是需要结合临床随访资料。
2）血管穿行不单单指血管穿过结节，还需要发生相应改变。肿瘤组织为了保证自身血供，会有新生血管生成，而在小结节阶段，新生血管并不明显，因此仅表现为血管走形弯曲增粗，这些血管除了提供养分外，早期肿瘤还可能有细胞脱落并沿着血管播散，因此在确诊后最好尽快手术。某些炎症恰好发生在血管区域，也可能看起来像结节内部有血管穿行，但这些血管形态正常，可以继续随访观察结节是否会消失。

【治疗方式】
手术治疗主要是先在腔镜下将肿瘤连带所在非组织完整切除，进行术中冰冻病理诊断，如果是良性就结束手术，如果是恶性就做扩大切除并且清扫淋巴结。肺小结节如果是原位癌，其手术后治愈率达100%，而即便是微浸润癌，手术治疗也能达到95%以上的根治率，但一旦肿瘤发生浸润，则复发率就会高很多。因此一定要在正规医院及时就诊，定期随访，避免漏诊或误诊。