磨玻璃结节故事12——一个8字形磨玻璃结节

有一个女性病人，六十几岁，运气确实差了一些。先是由于因下边异常出血，在外院进行了全子宫+双附件切除手术。手术后的病理切片，我院病理科进行了会诊：子宫内膜癌，中分化，脉管癌栓；右卵巢宫内膜样癌，中分化；两者均考虑原发。就是说，患者已经有了两种恶性肿瘤：原发性子宫内膜癌，原发性右侧卵巢癌。手术后在我院化疗6周期。

在我院化疗期间发现有右上肺的磨玻璃结节。倾向于原发性肺癌。不像是肺炎。病人不放心，静脉抗炎了一周。病人和丈夫在门诊找到我，问我这个肺结节是什么东西。

我在门诊看了看说：“这个结节是个磨玻璃结节，而且是混合磨玻璃结节，基本上肯定是恶性的。一般转移癌不是混合磨玻璃结节，转移癌是实性结节。所以，这个结节是她身体患上的第三种原发性肿瘤，是原发性肺癌，与子宫癌无关，与卵巢癌无关。结节比较大，已经超过两厘米，要尽快手术。”

病人和家属商量一下，住院了。

手术前我对患者和丈夫的分析过程如下。

我从头侧向足侧看薄层CT，分析这个大的磨玻璃结节。

上图，薄层CT的92层面，可见右上肺结节的最上边，基本上是磨玻璃成分，看起来像是一个鸟巢。

上面两张图，往下至薄层CT的95层面，可见右上肺混合磨玻璃结节的内侧半，是这个8字形磨玻璃结节的内侧半。在这个平面以实性成分为主，磨玻璃成分基本上在实性成分周边。在这个层面测量结节大小为15×14毫米，这个测量是错误的。实性成分中心的平均CT值为+70，非常高。

上图，再往下至薄层CT的98层面，可见这个8字形磨玻璃结节的内侧半和外侧半相连的桥形结构。在这个平面以磨玻璃成分为主。

上面两张图，再往下至薄层CT的101层面，可见右上肺混合磨玻璃结节的外侧半，是这个8字形磨玻璃结节的外侧半。在这个平面以实性成分为主，磨玻璃成分基本上在实性成分周边。在这个层面测量结节大小为14毫米，这个大小也是错误的。实性成分中心的平均CT值为+43，仍然很高。

上图，为冠状位的CT第29层面，可见这个磨玻璃结节形状为8字形，内侧半和外侧半通过一个细桥相连。这张图显示结节的8字的形状最好。

上图，为冠状位的CT第28层面，可见这个磨玻璃结节形状为接近8字形，最大径是27毫米。比横断面上的15毫米要大的多。

这个结节基本上是恶性的混合磨玻璃结节，一看就基本上是早期浸润性腺癌，可以排除微小浸润性腺癌。来我门诊前抗炎治疗一周没有必要。结节较大，距离肺门较近，而且实性成分较多，所以只能进行右上肺叶切除，不能肺段切除。

后来我给病人做了微创手术，全身麻醉下，进行了胸腔镜下的右上叶切除术+纵隔淋巴结切除术。

上图，术后病理检查：右上肺:周边型结节型腺癌,中-低分化(腺泡型40%+贴壁型50%+实体型10%),累及胸膜下；支气管切缘(-)；支气管旁(0/2)淋巴结未见转移癌。注意，患者的腺癌亚型中：腺泡型占40%，为良好亚型；贴壁生长型占50%，为最好的亚型；缺点是有10%的实体亚型，这种亚型恶性度较高。

所有的淋巴结都是正常的，没有出现转移。

注意Ki-67为10%，说明生长速度已经明显加快。已经是不得不手术了。

患者术后的恢复有三个不利因素：1、曾经1年前做过一次手术，体质变差；2、手术前还做了6次化疗，体质进一步变差；3、贫血几十年，术前血红蛋白只有107g/L。所以，住院时间比正常人长一些，术后住院12天。

出院时血红蛋白106g/L，比起术前基本上不变。这已经很不容易了。因为正常情况下，术后的血红蛋白要比术前下降10g/L至15g/L。术后1个半月时，春节后，患者到我门诊复查，血红蛋白居然上升到134g/L.。困扰病人几十年的贫血居然让我给治好了。

上图，可见术后一个半月时，右侧胸腔的上面一半，没有积气，也没有积水。右侧胸腔的下面一半，也没有积气，基本上没有积水，胸腔非常干净。我仅仅在膈肌上面找到少数几个层面有积水，合计胸腔积水不到20毫升。整个胸腔CT，粗看起来像是没有手术过一样。

患者术后1个月时的体力比手术前还要强一些。我考虑有下面四个原因：1、患者术后肺膨胀的非常满意，没有一点积气；2、术后胸腔积液非常少，可以忽略不计，比一般的病人少得多，有利于肺呼吸；3、虽然肺切除后少了一些，但是患者血红蛋白要比术前上升27g/L，贫血治愈了，血液携带氧气的能力比手术前明显增强；4、我手术前、手术中、手术后对病人尽心尽力，做到勿以善小而不为。

你可以点击参考下面的文章：

肺结节的浸润性腺癌分为那五个亚型？

肺癌肺结节病理报告上的Ki67是什么意思？