周末对颈动脉重建术围手术期并发症及死亡率的影响

最后附相关背景信息：周末手术护理与术后死亡率——队列研究的系统回顾和荟萃分析

周末对颈动脉重建术围手术期并发症及死亡率的影响

研究团队来自米国加州大学圣地亚哥分校血管与血管腔内外科。该研究论著6月26日（当地时间）在线发表于米国《血管外科杂志》(JVS)。

米国加州大学圣地亚哥分校

与工作日相比，周末手术干预的结果与较高的死亡率和并发症率相关。虽然之前的研究报道了颈动脉内膜切除术(CEA)的“周末效应”，但这种相关性在经颈动脉血管重建术(TCAR)和经股颈动脉支架植入术(TFCAS)中尚不清楚。研究团队调查了三种颈动脉血管重建术的周末效果。

研究团队查询了2016-2022年期间接受CEA、TCAR和TFCAS的患者的血管质量倡议(VQI)。卡方和logistic回归模型分析了包括住院卒中、死亡、心肌梗死和30天死亡率在内的周末与工作日干预的结果。采用反向逐步回归识别显著的混淆变量，并最终纳入每个最终logistic回归模型。结果的逻辑回归以症状状态为基础。二次多变量分析比较了三种血运重建方法在周末和工作日干预下的结果。

颈动脉内膜切除术(CEA)：上面显示了两种手术方式。

经颈动脉血运重建(TCAR)

经颈动脉血运重建（Transcarotid artery revascularization, TCAR），是一种新的颈动脉介入治疗方法，将颈动脉切开术与血流逆转相结合（导管技术+血流重建技术），以最大程度地减少栓塞（中风）的可能性，进行颈动脉狭窄病变的治疗。

经股颈动脉支架植入术 (TFCAS)：支架系统进入腹股沟处的动脉; 导丝穿过人体内的大动脉到达颈动脉; 经导丝送入防中风装置; 球囊扩张狭窄的颈动脉段并植入支架保持该处颈动脉的通畅。

共分析155,962例，包括103,790例CEA、31,666例TCAR和20,506例TFCAS。其中1988例CEA、246例TCAR和820例TFCAS接受周末干预。逻辑回归显示TCAR无显著差异，且CEA和TFCAS周末手术的住院卒中/死亡/心肌梗死的几率增加。无症状TCAR患者有近三倍的30天死亡率。同样，无症状CEA和无症状TFCAS患者的住院死亡几率接近3倍。二次分析显示CEA和TCAR对所有结果无显著差异。与CEA和TCAR相比，TFCAS与卒中和死亡的几率增加相关。

在这项观察队列研究中，上述研究团队发现周末颈动脉重建术与并发症和死亡率增加相关。此外，无症状周末患者在CEA和TFCAS手术组表现更差。在三种血运重建方法中，TFCAS与围手术期卒中和死亡率最高相关。因此，他们的研究结果表明，周末应该避免TFCAS手术，而选择CEA或TCAR。对于不适合做CEA的患者，TCAR周末手术的发病率和死亡率最低。

文章强调了

研究类型：回顾性观察队列研究，前瞻性收集血管质量倡议颈动脉内膜切除术和颈动脉支架数据集的数据。

关键发现：155,962例患者的颈动脉血运重建显示，与工作日血运重建相比，周末手术的住院死亡率、卒中和心肌梗死的几率增加。当对症状状态进行分层时，这种“周末效应”在无症状的TFCAS和CEA人群中尤其明显。

要点：周末效应存在于颈动脉血管重建术中。CEA和TCAR手术应该是周末颈动脉血管重建术的一线干预。对于不适合做CEA的患者，TCAR周末手术的发病率和死亡率最低。TFCAS与周末颈动脉血管重建术后最高的死亡率和并发症有关。

附：相关背景信息

周末手术护理与术后死亡率

——队列研究的系统回顾和荟萃分析

作者团队来自加拿大卡尔加里大学。

在一个系统回顾和荟萃分析中，加拿大卡尔加里大学团队综合了29项研究的数据，其中包括超过800万名患者，以检查周末效应对手术护理的影响。他们发现，随着周末的临近，工作日选择性手术后的短期死亡率估计呈逐步增加的趋势，周四和周五手术的死亡率显著高于周一手术。

加拿大卡尔加里大学

具体来说，他们观察到周四和周五择期手术后短期死亡率的合并概率分别比周一进行的手术高12%和24%。他们还发现，在周末入院接受紧急或急诊手术与在工作日入院接受此类手术相关的短期死亡率合计几率高27%。总的来说，这些发现支持了外科治疗中周末效应的存在。

该团队通过比较周一至周五每周每一天的术后死亡率，而不是周末和工作日的死亡率，对选择性手术患者进行了分析，以减少比较中潜在的选择偏差。周末选择性手术在许多机构中并不常见，被选做此类手术的患者与工作日选择性手术的患者相比，可能有不同程度的手术紧急程度和风险概况。

因此，在先前的分析中，周末择期手术与术后死亡率之间的强烈关联的因果关系可能会受到质疑。他们的研究表明，在一周晚些时候进行的手术相对于一周早期进行的手术，术后死亡率更高，更不容易受到选择偏差的影响，并且仍然支持周末效应，因为在一周晚些时候进行手术的患者在周末经历其术后过程的最关键时期。

该团队观察到择期和紧急/急诊手术的统计异质性。这种异质性在人群和设计不同的队列研究的荟萃分析中并不少见。该团队根据医院教学状况、外科专科、源队列的地理区域、队列的粗死亡率和各种偏倚风险指标，进行分层分析和元回归，以探讨造成这种异质性的潜在原因。

他们根据临床可信度和从已发表的研究中确定它们的能力来探索这些变量。例如，教学医院可能有更好的内部周末人员配备，这可能减轻周末效应，或者某些外科亚专科更容易受到周末效应的影响，这是合理的，因为在早期术后过程中需要更紧急的护理。尽管这种关系看似合理，但他们并没有根据医院教学状况、外科亚专科或评估的任何偏见措施来确定周末护理与死亡率之间关系的修正证据。

在他们的分层分析和元回归中，在欧洲的研究中，周五相对于周一的选择性手术与在北美或世界其他地区进行的研究的短期死亡率相关。在他们的紧急/急诊分析中，周末相对于工作日入院接受手术与粗死亡率低的队列(用作队列内手术风险的标记)相对于粗死亡率高的队列有较高的短期死亡率。

然而，这些发现应该谨慎解释，因为不同分层之间的差异可以代表所研究的患者组之间的其他研究水平差异，而不是可归因于所讨论的变量的差异。考虑到他们观察到的异质性，周末效应仍有可能受到他们研究中未评估的因素的影响。

原文图1：周二，周三，周四，周五相对于周一的选择性手术后ORs死亡率的森林图。B,C,D来自单个研究的离散队列，如表1所示。实心菱形表示点估计，线条表示95% CI，阴影框表示研究贡献的重量百分比，开口菱形表示混合估计(以点估计为中心，长度表示混合95% CI)。CI为置信区间; OR，比值比。

原文图2：周末相对于工作日的紧急/急诊手术入院后死亡率或死亡率森林图。A、B单项研究的离散队列如表2所示。实心菱形代表点估计，线条代表95% CI，阴影框代表研究贡献的重量百分比，开菱形代表混合估计(以点估计为中心，长度代表混合95% CI)。CI为置信区间; OR，比值比。

虽然这是对外科手术周末效应的最大和最全面的分析，但它有几个重要的局限性：

首先，大多数纳入队列研究是在米国或英国进行的。这限制了他们的发现对世界其他地方的机构的通用性。

其次，尽管该团队评估了元回归分析中调整潜在混杂变量的影响，并没有发现对死亡率估计进行修改的证据，但残留的未测量混杂变量仍然可能会使他们的结果产生偏差。

最后，也是最重要的，该加拿大团队的结果表明周末手术护理与死亡率之间存在关联，但考虑到纳入研究的观察设计，不能也不能指出这种关联的潜在原因。

另一些人则认为，周末效应可能是由于在医疗机构层面上，在周末提供护理的方式与工作日相比存在系统性差异。

该团队同意这种机制是合理的。例如，与工作日相比，医院在周末的人员配备和资源可用性可能会导致次优护理和不良结果。周末效应源于制度因素的假设得到了一项对手术患者的研究结果的支持，该研究使用延长中位数住院时间作为周末效应的替代标记，并建议可以通过特定医院资源的存在来克服周末效应，如提高护士与病床的比例、全面采用电子病历、家庭健康计划和疼痛管理计划。

然而，该团队警告政策制定者不要过度解读他们的元分析结果。来自非手术患者研究的数据表明，周末效应可能部分是由入院灵敏度的差异、病例组合的差异或管理数据编码的差异所介导的。

他们分析的一项研究发现，与工作日相比，周末收治的外伤性硬膜下血肿患者的入院敏锐度更高，手术治疗的概率更低。其他组的手术患者在周末和工作日的敏锐度或手术处理的概率是否存在类似的差异尚不清楚。

有必要在这一领域进行进一步研究，以确定因果关系，方法是对可避免的死亡进行定性，并制定和测试有效的战略，在可获得的护理提供者减少的时候和地点减少可预防的死亡。这些知识对于任何关于周末外科护理的未来政策变化都是很重要的，并且可以避免由之前的相关报告引起的围绕行政决定的相当大的争议。

这项对29项研究(包括800多万患者)的系统回顾和meta分析表明，择期手术后的死亡率在临近周末的一周内每天都呈分级增长，入院紧急或急诊手术后的死亡率在周末比工作日更高。

这些结果与外科治疗中周末效应的存在相一致。未来的研究应集中于澄清不良结果的影响因素，并制定潜在提高安全性和减轻与周末手术护理相关的不良事件的策略。