门静脉高压症外科治疗的进展

在我国，各种原因引起的肝硬化是常见病，特别是肝炎后肝硬化，发病率仍然很高，随着肝硬化病程进展，患者会出现门静脉高压，进而导致食管胃底静脉曲张破裂出血，危及生命。因而门静脉高压的治疗具有重要意义。目前外科治疗包括外科手术治疗和介入治疗。前者包括门体静脉间的各种分流手术及断流手术、肝移植，后者包括经颈静脉肝内门体分流术、介入下胃冠状静脉栓塞术、脾静脉栓塞术等。本文就门静脉高压症外科治疗的相关问题综述如下。

一、概述

门静脉血流回流进入肝脏，当门静脉血流回流受阻，门静脉及其属支的压力发生病理性升高，称之为门静脉高压。门静脉高压的主要临床表现有脾肿大及脾功能亢进、贲门周围静脉曲张及破裂出血、腹水、门脉高压性胃、自发性腹膜炎等。近代门脉高压外科治疗始于20世纪50年代，50年代到60年代，主要是尝试各种手术方式，包括分离术及断流术，积累了一定的临床经验。70年代到80年代，主要是关于分流术与断流术优缺点的争论，两者各有利弊，其中一种方式取代不了另一种方式。80年代后，一些新的治疗方法有所发展，如介入下肝静脉门静脉分流术、肝移植、腹腔镜下脾切除、断流手术等。

二、断流手术方式及优缺点

    断流术一般是指切断贲门周围曲张的血管，通常包括脾切除术。有几种方式。1967年，Hassab提出脾切除术及贲门周围去血管术，即Hassab术：包括脾切除、贲门周围血管离断、胃左动脉结扎、迷走神经切断、幽门成形术。这种手术是较早的断流方式，获得一定的效果，但需切除迷走神经、做幽门成形，对术后胃的功能干扰较大。同期，日本的Sugiura提出Sugiura手术，即经胸腹联合断流术：经胸将下肺静脉以下的食管旁所有侧支血管离断，横断食管并再吻合，经腹行脾切除，离断上半胃至膈肌处食管的所有侧支血管，切断迷走神经、行幽门成形术、保留胃左静脉主干及食管旁静脉。该手术断流彻底，止血效果好。但是由于该术式行胸腹联合切口，手术创伤大，并且由于切开了食管或胃底，容易污染胸腔、腹腔，引起严重感染，且容易发生吻合口漏和食管狭窄等，手术死亡率也较高。此后又出现改良Sugiura手术：不再行经胸手术，是经腹完成脾切除术，在贲门上方2cm处用吻合器完成食管横断吻合，仍保留胃左静脉主干及食管旁静脉。国内学者在做改良Sugiura时，通常不做幽门成形术。此手术较Sugiura术创伤明显减小，并发症减少。1981年，裘法祖教授对Hassab手术及门脉高压做了深入研究，提出冠状静脉的高位食管支、高位异位食管支、胃后静脉在门脉高压治疗中的重要性，指出断流中应更彻底地切断这些静脉，强调离断食管下段6-8cm的血管，从而形成了我国的贲门周围血管离断术，经实践证明，该术式止血可靠，并发症少，逐渐成为我国标准的断流手术。

联合断流术实际上就是改良Sugiura或者是在贲门周围血管离断术的基础上，阻断食管下段、胃底肌层和黏膜下层的反常血流，是在食管下段贲门上2cm处用吻合器行食管横切断并吻合术，该手术进一步提高了断流的彻底性，预防食管静脉曲张复发和（或）破裂出血的远期疗效较好。但是，该手术后胃侧的门静脉压力可能会更高，有可能加重或诱发门静脉高压性胃病，另外该手术后容易发生食管漏及食管狭窄等并发症。

我国学者杨慎提出了选择性贲门周围血管离断术，该手术的要点是断流时保留胃左静脉主干及食管旁静脉，只切断这些血管进入胃底及食管下段的穿支，目的是使部分胃左静脉血液通过食管旁静脉再经半奇静脉回流入腔静脉，从而减小门脉压力。这种手术理论上有助于改善门静脉压力，但会不会容易导致血管再生，或者膈肌上食管周的静脉曲张或加重，进而导致出血，值得进一步研究。

总之，断流术的合理性表现在：首先它是直接切断贲门周曲张静脉，直接作用于出血区域，止血效果确切，手术操作相对简单。其次，断流后，贲门周门腔静脉间交通支被阻断，门静脉的血流会增加，保证了肝脏的充足供血，有利于肝功能的改善和维持，有利于肝性脑病的预防和治疗。当然，该术式的不足是断流后门静脉压痛通常会进一步增加，有可能影响肠系膜血管区域的回流，可能使腹水进一步加重。同时，有可能导致门脉高压性胃病加重。另外，断流术后容易出现脾静脉血栓形成，进而血栓有可能延续到门静脉及肠系膜上静脉，严重者可造成小肠淤血、坏死，危及生命。术后再出血也是断流术的主要问题。断流术后，门静脉压力增高，可能形成侧枝循环再建立，进而形成新的曲张静脉出血。若存在断流不彻底，有遗漏的曲张静脉分支，或者存在胃壁肌层和或粘膜下层的静脉交通支，这些血管的压力会更高，更容易引起再出血。所以，断流术一定要将术区的交通支血管彻底切断，已达到较少再出血的效果。

三、分流手术方式及优缺点

分流术在国外应用较多，主要手术方式有以下几种。门腔分流术：包括门腔侧侧分流、门腔端侧分流、门腔间H型分流等。前两种方式是使门静脉血流快速回流入腔静脉，门脉压降低显著，止血效果好，但是会严重减少门静脉血供，导致肝细胞功能进一步受损，肝功能恶化，另外大量门静脉血液直接进入体循环，肝性脑病发生率增高且严重。后者实际上是可以在桥式分流，可以在桥接的地方限制分流口的大小，进而在降低门静脉压力和保证肝脏供血间取得平衡，较前两种方式具有优势。近端脾肾静脉分流：是切除脾脏，脾静脉断端与左侧肾静脉吻合，该术式切除了脾脏，可治疗脾亢，将门静脉部分血流分流到腔静脉，降低了门静脉压力，达到缓解胃脾区门脉高压，治疗贲门周静脉曲张及出血的效果。但吻合口较小，容易发生血栓，影响分流效果。远端脾肾分流术，又称Warren手术，是距离门静脉起始处约1cm，切断脾静脉，近心端结扎，远心端与左肾静脉吻合，同时切断结扎肠系膜下静脉，切断脾静脉与胰腺间的小静脉。这是一种选择性分流手术，可降低胃脾区门静脉压力，达到治疗贲门周曲张静脉出血的目的，切断胰腺与脾静脉间的血管，是因为胰腺区域存在肠系膜上静脉系统与脾静脉系统的交通支，当脾静脉压力减小，肠系膜上静脉的血流可通过胰腺的虹吸作用进入脾静脉，从而降低了选择性分流的作用。实际上是脾肾分流术加胰脾间断流术。该术式既可选择性的降低区域门脉压力，又可保证门静脉供血，保护肝细胞功能及降低肝性脑病的发生率。

肠腔分流术：包括肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧吻合、肠系膜上静脉与下腔静脉间人工血管搭桥形成H型吻合，这些手术都是部分分流门静脉血流，降低门静脉压力的方法，但涉及到吻合口大小的控制，人造血管的使用，手术方式略复杂，并不是直接降低胃脾区门脉高压，所以疗效有待观察。冠腔静脉分流术：该术式是游离冠状静脉和下腔静脉，在两者之间搭桥或直接吻合，将冠状静脉的血流分流到下腔静脉，该手术高度选择性地分流胃区门静脉属支的血流，降低该区域的门静脉压力，治疗曲张静脉出血，理论上具有合理性，也最大限度地保证了门静脉灌注，有利于肝功能维持。

总之，分流术的优点是降低门静脉压力，治疗贲门周曲张静脉出血的同时对改善门脉高压性胃病、顽固性腹水也有帮助。缺点是分流后肝脏血供减少，肝功能可能进一步恶化，另外，未经肝脏处理的门静脉血流直接流入体循环，会导致肝性脑病的发生及加重。所以，我国学者也提出将断流分流手术联合应用，可以发挥两种术式的优点，但同时手术创伤增大，对于肝硬化病人，风险增高。

 四、肝移植治疗门静脉高压

目前，肝移植治疗终末期肝病取得了很大的进展。无论是断流术，或者分流术，都不能从根本上解决肝硬化，所以都不能解决门静脉高压的基本病因。而肝移植是可以解决肝硬化，从而从根本上治疗门静脉高压症。肝移植手术复杂、创伤大、术后需维持免疫抑制治疗，而且供体短缺是限制其广泛应用的最大障碍。所以，肝移植治疗门脉高压需要严格掌握适应症。常用的终末期肝病患者肝移植时机及风险评估方法为Child-Pugh评分或MELD评分，前者需要判断肝性脑病及腹水程度，具有一定的主观性，目前多采用MELD评分，作为一个新的评价体系有明显的优势，有助于准确选择移植时机和预测预后。美国联合器官共享网络（UNOS）启用MELD模型评分作为器官分配的依据，MELD评分大于20分时考虑进行肝移植治疗。另外，由于肝源紧缺，在进行非肝移植的手术治疗时，应尽可能的减少对肝门的骚扰，以为以后进行肝移植留有余地。

五、腹腔镜下及介入下治疗门静脉高压

近年来，随着腹腔镜技术的发展，在治疗门静脉高压时也逐渐采用腹腔镜技术。目前，主要有腹腔镜下脾切除及贲门周围血管离断术，该手术创伤小，但手术难度较大，原因是肝硬化导致术野内曲张静脉多，另外，脾脏多有肿大甚至巨脾，肝硬化患者凝血功能差，均不利于手术操作。腹腔镜脾切除、门奇静脉断流术在技术上是可行的，但需严格掌握手术适应症，需有良好的手术条件，把握好手术时机，并且必须由具有丰富腹腔镜手术经验的医师施行，以避免术中和术后可能发生大出血。

门静脉高压症的介入治疗包括经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）、曲张冠状静脉栓塞术和脾动脉栓塞术。TIPS对急症出血的控制较有效，术后降低了门静脉压力，有助于腹水的消退及曲张静脉的好转。但远期由于分流道狭窄或阻塞，而影响分流效果，目前主要用于急症状态，肝功能差，难以耐受手术的病人，可考虑使用创伤较小的TIPS治疗。曲张冠状静脉栓塞术不能解决门静脉压力增高的问题，且较难准确栓塞到出血部位，限制了其在临床的应用。脾动脉栓塞容易产生脾梗塞、脾坏死和脾脓肿等并发症，而部分脾动脉栓塞术对降低门静脉压力作用不大，这些方法有待于进一步临床观察及研究。

六、展望

    目前，门静脉高压的手术治疗方法各具特色，均有各自的优缺点，难以以一种方式取代其它治疗方式，今后也需要积累更多的循症医学的证据，才能比较哪些方法会使病人的获利更多、经受的创伤更小、并发症的发生更少、长期效果更佳。门静脉高压的发病机制及血流动力学改变比较复杂，随着基础研究的深入，才可能为临床外科治疗提供更好的理论支持。

七、结语

肝硬化门静脉高压的外科治疗经过几十年的发展，取得了很大的进步，目前手术治疗的地位不可替代，手术方式仍然以断流术、分流术为主，符合肝移植条件的患者可考虑积极的肝移植治疗，腹腔镜下的手术治疗需严格掌握适应症以保证安全，微创的介入治疗可以作为传统手术的补充，应用于一些急症的患者。

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