胆汁淤积性肝病的病理学特点

一、PBC上海仁济医院消化内科马雄

PBC一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，组织学上以小叶间胆管破坏为特征。本病主要影响中年妇女，临床表现为黄疸和瘙痒，实验室检查出现碱性磷酸酶（ALP）升高和血清抗线粒体抗体（AMA）阳性可确诊(22)。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬

1、组织学表现：PBC是因炎症细胞浸润肝内胆管分支而引起的进行性损害的改变。病变主要累及小叶间胆管，特征性改变为显著的胆管损害(慢性非化脓性破坏性胆管炎，chronic nonsuppurative destructive cholangitis,CNSDC )、胆管缺失及慢性胆汁淤积造成的肝硬化。早期以小胆管（直径40-80μm）变性为特点，可出现胆管上皮水肿、形态大小不规则，核浓缩，个别细胞假复层等。损伤的胆管周围常伴有淋巴细胞浸润甚至淋巴滤泡性形成。胆管上皮被破坏后磷脂样物质渗出，吸引周围组织细胞吞噬及上皮样细胞聚集，形成肉芽肿。此类肉芽肿组织细胞内常含有空泡（泡沫细胞）,故又称为脂质肉芽肿。肉芽肿周围常伴有大量炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，肉芽肿内胆管最终破坏消失，此类胆管炎称为慢性非化脓性破坏性胆管炎，又称为旺炽性胆管炎，为PBC特征性表现。随着病变进展，炎症细胞从门管区沿着界板向小叶内延伸，与AIH典型的淋巴细胞性界面炎相比，PBC的界面炎常表现为胆汁性，即增生的胆管可随浸润的炎症细胞伸入肝界板内。肝细胞可出现羽毛样变，铜结合蛋白沉积、胆汁淤积及Mallory–Denk 小体等。在坏死炎症及胆汁淤积的持续作用下产生纤维间隔最终形成肝硬化。PBC的纤维间隔周围常有水肿形成空晕样结构，终末期PBC患者门管区胆管数量明显减少甚至缺失。胆管缺失的判断通常采用伴行动脉数量推算，必要时加用CK7或CK19明确胆管数量，一般而言至少超过1/2门管区未见胆管才能定义为胆管缺失。

2、组织学分期和分级：目前最常用的PBC分期是Scheuer分期(23)和Ludwig分期(24)，两者差异不大，具体如下：1期门管区肝炎，可伴有旺炽性胆管损伤；2期门管周围肝炎及纤维化；3期纤维间隔形成，胆管减少或缺失；4期肝硬化。这一分期方法反映了病变的进展的不同阶段，但个人判断的主观性较大，肝活检组织小，易于产生抽样误差，同时只反映了胆管的炎症情况，对于肝实质和胆汁淤积并没有反映。

近来日本学者提出一种新的组织学分级和分期法(25)。分期取决于三个指标：纤维化、胆管缺失和胆汁淤积。纤维化反映慢性炎症对肝脏的损伤程度，胆管缺失是PBC特征性病变，它是免疫反应对胆管损伤的结果，地衣红颗粒染色阳性反映肝内溶酶体中铜结合蛋白沉积，提示慢性胆汁淤积。这些颗粒出现在早期的PBC中，并且随着病情的加重而增强（包括范围和程度）。具体积分情况如下：

1）纤维化：0分:没有纤维化或纤维化局限于门管区；1分：门管区纤维化向小叶延伸，偶尔形成不完全的间隔；2分：完全相连的纤维间隔伴有小叶结构的紊乱；4分：肝硬化（广泛的纤维化伴有假小叶形成）。

2）胆管缺失：0分：门管区小叶内胆管可分辨；1分：1/3门管区出现胆管缺失；2分：1/3-2/3门管区出现胆管缺失；3分：大于2/3门管区出现胆管缺失。

3）地衣红染色：0分：门管区周围肝细胞没有地衣红颗粒，1分：1/3门管区门管周围肝细胞阳性；2分：介于1和3之间；3分：大于2/3门管区门管周围肝细胞阳性。

以上三项积分之和用于判断PBC分期：0分：1期；1-3分：2期（轻度进展）；4-6分：3期（中度进展）；7-9分：4期（重度进展）。如果地衣红染色缺乏，两项指标的分期如下：0分：1期；1-2分：2期（轻度进展）；3-4分：3期（中度进展）；5-6分：4期（重度进展）。

本系统的分级由慢性胆管炎和慢性肝实质炎症组成。慢性胆管炎程度（Chronic cholangitis activity，CA）：

0级：没有胆管炎，但是胆管上皮可有轻度损伤；1级：活检标本中有1处慢性胆管炎；2级：大于2处出现慢性胆管炎；3级：至少有一处慢性非化脓性破坏性胆管炎。肝实质炎症程度（Hepatitis activity，HA）：0级：没有界面性肝炎或很轻微的小叶内炎症；1级：在1个门管区或纤维间隔出现累及10个肝细胞的界面性肝炎，小叶内出现轻-中度慢性炎症；2级：大于2个门管区或纤维间隔出现累及10个肝细胞的界面性肝炎，小叶内出现轻-中度慢性炎症；3级：一半以上门管区出现累及20个肝细胞的界面性肝炎，小叶内出现中度慢性炎症或桥接坏死或大片坏死。

与之前的分期法相比，新系统的优势在于：1）通过纤维化、胆管缺失和胆汁淤积三项指标来判断PBC的分期更为有效；2）新增的胆管和小叶炎症强弱反映了PBC免疫损伤的程度；3）有效减少肝活检组织中因病变程度分布不均而引起的样本误差(26, 27)。根据这一新系统28名病理医生对PBC的活检标本进行分级和分期，发现分期的一致率达63.9%，而对于肝内炎症和慢性胆管炎的分级一致率较低，分别为36.9%和47%。由此可见新的分期系统似乎是可行的，而分级仍需进一步实践。

3、病理和临床：近年来PBC病理和临床联系方面的研究有两个方面：1）提高PBC组织学诊断率。肉芽肿为PBC相对特异性的组织学表现，但常因过小或炎症细胞聚集而不易辨别。马雄等研究发现运用CD11c免疫组化可显著提高PBC肉芽肿的检出率(28)。Khan FM等提出用K-19标记Hering管，其消失提示超早期PBC，有益于临床尽早治疗(29)。2）通过病理学表现对PBC预后进行预测。Teru Kumag等人通过对69例PBC患者进行长达10年的肝脏组织学随访发现早期出现的胆管缺失预示着对熊去氧胆酸治疗反映差和组织学进展，而出现界面性肝炎没有这一预示作用(30)。

4、鉴别诊断：PBC的病理特征主要为胆管损伤和肉芽肿的形成。需要与以下疾病进行鉴别：慢性丙型肝炎：该病有时也可表现为门管区淋巴细胞聚集及肉芽肿形成，但HCV免疫组化有助于鉴别；原发性硬化性胆管炎（PSC）：常累及大胆管，可有同心圆纤维化，肉芽肿少见；结节病：肝结节病的肉芽肿门管区及小叶内均可见，不聚集在胆管周围；药物性胆管炎：门管区除淋巴细胞浸润外，还有多量嗜酸性粒细胞，无胆汁性界面性肝炎。

二、PSC

原发性硬化性胆管炎是一种较为少见的慢性胆汁淤积性肝胆疾病，其特征为肝内外胆管弥漫性炎症和纤维化，引起胆管变形和节段性狭窄，病情呈进行性发展，最终导致胆汁性肝硬化及肝功能衰竭(31)。

1、组织学表现：原发性硬化性胆管炎基本的组织学改变是中等或大胆管周围“洋葱皮”样的管周纤维化伴随胆管上皮变性、萎缩最终被透明的疤痕组织取代，上述病变加上小叶间胆管数目减少，对PSC具有诊断意义。由于病变主要累及大胆管，因此通过活检仅能诊断出40%不到的病例。值得一提的是PSC中存在小胆管亚型，该型仅累及小胆管，表现为小叶间胆管被疤痕组织代替，因此肝活检单纯出现小胆管周围纤维化仍需警惕PSC.

2、组织学分期：1期：表现为门管区水肿伴胆管炎和胆管增生；2期：门管区胆管周围纤维化和炎症伴／不伴胆管增生， 呈现轻度胆汁性碎屑样坏死；3 期：胆汁性碎屑样坏死明显，伴纤维间隔形成，胆管数量减少；4期：肝硬化，小叶间胆管消失(32)。

3、鉴别诊断：单纯从组织学上区分PBC和PSC很困难，肝活检上门管区数量较少更加难以辨别。与PBC相比，PSC胆汁淤积更为多见且出现较早，胆管周围纤维化提示PSC，而肉芽肿多见于PBC。此外PSC还需与手术后及肝外结石引起的继发性硬化相鉴别，前者常表现为胆管缺失，淤胆以小叶周边部为主，而后者以胆管增生为主，淤胆多见于小叶中央。 

三、重叠综合症

重叠综合症指部分自身免疫性肝病具有AIH临床和病理表现的同时，又符合PBC或PSC的特征。因PBC合并PSC的病例罕见且不确定，因此目前认为重叠综合症主要包括AIH-PBC和AIH-PSC。AIH-PBC重叠综合症占所有PBC的5-15%(33, 34) ，根据欧美诊断标准该病应至少符合AIH和PBC各三项诊断标准中的两项。AIH的三项诊断标准：丙氨酸氨基转移酶（ALT）>5倍正常上限、血清IgG>2倍正常上限或平滑肌抗体（ASMA）阳性、肝活检示中-重度界面性肝炎；PBC诊断标准包括：AMA阳性，旺炽性胆管炎及碱性磷酸酶（ALP）>2倍正常上限或γ-谷氨酰转移酶>5倍正常上限(33)。需要强调的是典型AIH单纯出现胆管损伤及典型PBC单纯出现界面性肝炎不足以诊断重叠综合征。一般而言，AIH-PBC组织学表现应包括以下几点：1）各种炎性细胞直接浸润胆管和肝细胞；2）与肉芽肿性胆管炎相关的门管区和门管区周围淋巴-浆细胞浸润和（或）胆管消失；3）界面性肝炎或与肝细胞肿胀或嗜酸坏死相关的弥散性炎性细胞浸润。AIH-PSC重叠综合症需在确诊PSC的基础上满足肝组织学为界面性肝炎，淋巴细胞浸润，中-重度门管区周围或纤维间隔周围炎症。总而言之，只有存在典型的界面性肝炎， 同时出现明确的破坏性肉芽肿性胆管炎或纤维性阻塞性胆管炎时，才可考虑有真性重叠综合征存在的可能。

四、IgG4相关硬化性胆管炎

IgG4相关硬化性胆管炎是一种病因不明的硬化性胆管炎。其表现为血清IgG4升高，胆管周围纤维组织中大量IgG4阳性的浆细胞浸润，常合并自身免疫性胰腺炎，对激素治疗反应良好。

1、组织学表现：a）明显淋巴细胞和浆细胞浸润及纤维化；b）IgG4阳性浆细胞>10个/HPF或IgG4阳性细胞/IgG阳性细胞>40%;c)席纹状纤维化；d）闭塞性静脉炎(35, 36)。需要注意的几点是：尽管胆管周围有密集的炎症反应，但胆管上皮一般不受损。虽然淋巴细胞和浆细胞占明显优势，但嗜酸性粒细胞也可能较多。IgG4阳性浆细胞浸润是特征性的组织学表现之一，但仅见于25%的肝活检。除了胆管，胰腺是最常见的受累器官。此外唾液腺、泪腺、腹膜后腔、淋巴结也可见淋巴-浆细胞浸润。IgG4相关硬化性胆管炎可伴有炎性假瘤，在影像学上表现为肿块而与胆管癌混淆。

2、鉴别诊断：该病与经典的PSC需鉴别，因为与PSC不同，IgG4相关硬化性胆管炎对激素的反应良好。在肝活检组织上鉴别见表1。此外还需与胆管癌鉴别。

表1 肝活检鉴别IgG4相关硬化性胆管炎和PSC

PSC

IgG4-相关胆管炎

门管区炎症（界面炎）

10–30%

30–50%

小叶炎症

15%

50%

纤维闭塞性胆管炎

常见

罕见

洋葱皮样改变

常见

罕见

胆管缺失

常见

罕见

毛细胆管胆汁淤积

Variable 不定？

50%

铜相关蛋白沉积

>70%

25%

IgG4+阳性浆细胞 (≥10 个/HPF)

罕见

25%

综上所述，病理组织学在自身免疫性肝病的诊断中起着重要作用。一般而言，以肝细胞损伤为主的表现（如：界面性肝炎伴淋巴-浆细胞浸润，玫瑰花环改变，穿入现象）常考虑为AIH，以胆管炎症为主（慢性非化脓性胆管炎、上皮样肉芽肿）考虑为PBC，以胆管纤维化为主常考虑为PSC或IgG4-SC。需要指出的是组织学表现同样千变万化，PBC也可出现界面性肝炎，AIH亦可伴有胆管损伤，PSC不一定出现胆管周围“洋葱皮样”改变，IgG4-SC在肝活检上可能未见IgG4阳性的浆细胞，加之重叠现象的出现更使得组织学表现错综复杂。因此作为诊断的一个方面，组织学仍有一定的局限性，临床医生与病理医生及时沟通，提供详细的临床资料有益于提高自身免疫性肝病的诊断率。