妊娠合并慢性肾病专题1-相关基本概念

近年来，随着大家健康意识的加强以及医学检测技术的进步，使得越来越多的女性在妊娠之前被诊断为合并慢性肾脏疾病。针对我国人群的研究显示，在育龄期女性中，约3%左右合并慢性肾脏疾病，这些患者在妊娠后，对很多问题都比较迷茫，而相关网络资源对此类疾病在妊娠期的处理较为欠缺或不规范，有鉴于此，在此类疾病专业研究文献的基础上，结合近年来我们在此方面的处理经验，对合并慢性肾病患者妊娠期的相关问题给大家做一简要介绍，希望对您有所帮助。为了您能更好的理解相关内容，首先对一些基本专业词汇作一下简要介绍。北京大学第一医院产科赫英东

一．肾脏疾病相关基本概念

首先我们要知道什么是慢性肾脏疾病。虽然在日常生活中，我们可能会由于种种原因罹患泌尿系感染、泌尿系结石等等泌尿系统疾病，但是如果治疗及时，通常不会造成肾脏的明显损伤，也不会对后续的健康状况产生影响。因此仅仅是孕前的泌尿系感染等疾病，完全康复后，对妊娠不会产生明显影响。我们通常界定的慢性肾脏疾病主要是指：对健康有影响的肾脏结构或者功能异常，持续时间＞3个月。

1. 肾脏损害的标志

（1）尿白蛋白水平异常（尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h—在我们的化验检查单上就是指24小时尿蛋白定量≥30 mg；白蛋白、肌酐比值≥30 mg/g—通常在化验单上显示为：PCR≥30 mg/g）

（2）尿沉渣异常—通常在尿常规的化验单上显示为“镜检可以见到尿液中存在红、白细胞”

（3）肾小管疾病导致的电解质异常和其他异常

（4）组织学证实的肾脏结构异常—肾穿刺活检发现的肾脏疾病

（5）影像学检查提示肾脏结构异常—泌尿系彩超或泌尿系造影检查等发现的肾脏结构异常

（6）肾移植病史

（7）估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）降低(＜60 ml/min·1.73 m2)。—理论上来说，肾小球滤过率是反映肾脏滤过功能最理想的指标，但是在临床检测过程中比较麻烦，需要留取24小时的尿液，并且对尿液的保存有一定的要求。鉴于此，目前临床工作中我们通常使用肾脏病膳食改良公式（modification of diet in renal disease，MDRD）计算eGFR以评估肾功能。该公式纳入了患者的年龄、种族、性别、血肌酐水平进行计算，能够较好地反映18～70岁人群的肾功能情况。大家在肾内科开具的化验单上通常能够看到eGFR的数值（我们要根据这个数值对肾脏疾病进行分期，所以是比较重要的数据），当然如果没有标记这一数值，大家感兴趣的话可以下载相关的app软件自己进行计算，以便对自己的病情进行了解。

2.肾脏疾病的分期

在妊娠前或者妊娠早期肾脏疾病的分期和妊娠结局之间存在密切的相关性，所以我们应当对自己肾脏疾病的分期有所了解。虽然可以依据不同的指标对肾脏疾病进行分期，但我们目前主要使用基于前文提到的eGFR进行肾脏疾病的分期。具体的分期情况如下表

KDIGO指南推荐的eGFR分期

分期

eGFR[ml/(min·1.73 m2)]

定义

1期

≥90

正常或增高

2期

60～89

轻度下降

3a期

45～59

轻到中度下降

3b期

30～44

中到重度下降

4期

15～29

重度下降

5期

＜15

肾功能衰竭

二．产科相关专业词汇介绍

1. 早产：妊娠满28周至37周之间的分娩称为早产。

大家对早产的定义应该比较熟悉，相应的网络资源也比较丰富，所以在这里不做太多的介绍。事实上，早产是所有产科相关疾病的核心问题，因为妊娠本质上就是母体和胎儿之间的一个协调过程，如果母体由于一些基础性疾病（比如肾脏疾病），不能够继续妊娠，就需要尽早分娩，以解除妊娠状态对母体的负担，但如果此时胎儿的孕周较小，娩出后存活力相对较差，就需要在母体和胎儿之间寻找一个平衡，既要保证母体的安全（在任何情况下，我们都要先保证母体的安全），又要兼顾新生儿的存活力情况。对不同孕周胎儿存活力情况，一方面决定于胎儿的孕周及宫内的状态（比如胎儿是否存在畸形、生长受限），另一方面决定于当地新生儿科的救治力量。

2. 妊娠期高血压性疾病

这个名词大家可能比较陌生，事实上这是我们在妊娠期间最不愿意面对的疾病之一，也是造成合并慢性肾脏疾病患者不良妊娠结局的最主要原因。虽然平时大家对这一疾病关注较少，但其在妊娠女性中的发病率可达8-10%。根据疾病的严重程度及发病基础不同，妊娠期高血压性疾病可分为5大类型：妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠、子痫前期、慢性高血压基础上的子痫前期及子痫。其中，疾病严重程度较重的子痫前期、子痫在妊娠期间的整体发病率可达4%，是造成我国孕产妇死亡的第二位原因。

子痫前期主要的临床表现为妊娠20周后首次出现高血压及蛋白尿，并伴心、脑、肝、肾等脏器功能损害—这也是为什么在妊娠26周之后，每次产检必须检测血压及尿蛋白。

目前主流观点认为，造成子痫前期的主要病因是胎盘。妊娠女性由于种种原因（比如孕前合并慢性肾脏疾病），在孕早期胎盘建立的过程中（胎盘建立从妊娠7周开始，到妊娠21周左右基本结束）存在异常，妊娠的前半阶段，胎儿较小，对各种养料的需求较少，建立不良的胎盘尚可以满足胎儿的需要，但随着妊娠的进展，胎儿逐渐发育长大，胎盘逐渐不能够满足胎儿的需要（这也是为什么妊娠期高血压性疾病多发生于妊娠晚期）。此时，妊娠初期建立不良的胎盘会向母体内释放一些我们称之为血管活性物质的东西，这些血管活性物质可以使母体的血压增高，从而保证胎盘的血液供应。但同时，这些血管活性物质会造成母体多个脏器系统的损伤。

需要强调的是，妊娠期间一旦出现妊娠期高血压相关的临床表现（比如高血压及蛋白尿），有时疾病的进展很快，可能在短时间内母体的血压就会明显增高（部分患者能够达到240/160mmHg的恐怖水平），从而使母体不能耐受继续妊娠而需要终止。对合并慢性肾脏疾病的患者，更要关注此类疾病的发生，因为其不但影响妊娠结局，对分娩后肾脏的功能也会造成明显的影响。

由于篇幅所限，对此类疾病的具体定义就不在这里详细讲解，如果大家有兴趣，后期将就此类疾病再进行专门介绍。

3.胎儿宫内生长受限（简称FGR）

胎儿宫内生长受限是妊娠期的一大类疾病。其定义为胎儿的体重小于相应孕周的第十百分位。这个定义可以理解为，在一个特定的孕周分娩了100个孩子，其中体重最小的10个孩子我们认为是胎儿宫内生长受限。从定义可以看出，其在妊娠女性中的发病率为10%。

事实上，造成FGR的原因有很多：胎儿本身遗传物质异常或存在胎儿畸形、母体存在基础性疾病（比如慢性肾脏疾病）导致宫内状态不良、母体营养状态不良、胎盘建立异常（类似于妊娠期高血压疾病的发病机制）导致功能不足、脐带的位置异常等等。不管怎样，妊娠期间如果发生FGR，会比较严重的影响新生儿预后，因此合并慢性肾病的女性在妊娠后期需要密切监测胎儿的生长状态。

以上是关于合并慢性肾病女性妊娠相关问题常用的一些基本概念，希望你能够有所了解。