帕金森病认知障碍的诊断

  

帕金森病（PD）认知损害具有独特的特征。主要损害执行功能（即计划、组织、思维、判断及问题解决）和视空间障碍，到晚期最终进入痴呆状态。许多文献借用DSM-IV的AD诊断标准来作帕金森病痴呆（PDD）诊断的参考，实际上并不恰当，因为PDD认知损害有其独特的特征。  北京医院神经内科陈海波

1.执行功能损害  执行功能损害是帕金森病最突出的认知损害。国内外许多研究已经证实PD患者在顺序、时间次序和工作记忆、执行计划性操作方面均受损。

患者及家属常诉说患者难以完成常规性任务，尤其当任务需要多个步骤且有一定次序时则更加困难，表明执行功能受损。通过询问如何准备饭菜的过程、整理家务或简单的工作的程序等来了解执行功能情况。但需要注意的是，应仔细区分这些困难是否是运动障碍造成的，可以通过对运动技巧要求较低的简单活动来鉴别。

我们既往对PD的工作记忆损害进行了系列研究，结果发现，早期帕金森病患者的空间工作记忆受损而物体工作记忆相对保留。到中期时，物体工作记忆也受损。进一步研究发现，早期PD空间工作记忆损害主要是相对空间（即距离）工作记忆，而绝对空间（位置）工作记忆与健康对照组比较差异无显著意义。语言工作记忆检查发现，PD患者语音性语言工作记忆检查的成绩较对照组成绩显著下降，而语义性语言工作记忆检查的成绩较对照组成绩低，但无显著性差异。

2.视空间障碍也是帕金森病认知障碍中常见的突出症状。 有学者使用三种大小不同的英文字母，对他们进行字母识别任务，发现PD病人组对大字母的识别明显差于对照组,提示帕金森病可能影响病人觉察大范围的空间组成能力，这可能是多巴胺缺乏引起的一种异常知觉注意偏差。患者常诉说视力模糊，阅读有困难，但常规眼科学检查常无异常发现。

3.学习和新信息的自由回忆困难，而再认保持良好。患者虽主诉记忆差，但给予提示有助回忆，甚能至说出细节。近期对PD患者的前瞻性记忆研究发现PD病人基于事件的前瞻性记忆受损而基于时间的前瞻性记忆未受损。

4. PD患者并无显著的失语、失用和失认，这与AD明显不同。PD患者虽有声音嘶哑、语速缓慢、语量减少及音韵障碍，在语言检查时也可以发现语言理解有一定困难，但这可能反映了PD的运动及思维缓慢，并非大脑的语言神经机制受损。

总之，PD认知损害显示了皮质下痴呆的特征，而AD的认知损害则显示了皮质认知损害的特征. 

一、 PD认知损害的机制

PD认知障碍的基础是黑质细胞的退变，这一点是不言而喻的，但并不能解释患者较为广泛的认知损害。病理上存在的皮质及皮质下路易小体也可能与认知障碍相关。PD的Meynert基底核胆碱能细胞的丢失显著，这也是目前PDD应用胆碱酯酶抑制剂治疗的基础。但PD认知障碍中突出的执行功能障碍用这些难以解释。目前认为额叶-纹状体环路的破坏与之有关。纹状体内的DA减少导致前额叶内DA的耗竭所致，这一点已为一些研究所证实。比如，起源于背外侧前额叶至尾状核和苍白球的环路与计划、组织、问题解决及记忆的提取等执行功能相关，而在PD早期即有背外侧前额叶环路受损。因此，即使非痴呆PD患者也会出现认知损害的症状。通过PET研究发现，PD患者豆状核、尾状核及额叶皮质中18F-氟多巴的摄取减少；并且尾状核流入常数与抗干扰注意测试，特别是干扰时间呈负相关，额叶流入常数与数字扩展、语言流畅性、词汇即刻回忆测试呈正相关，充分显示额叶前部皮质-基底节多巴胺投射系统在额叶认知功能中的作用。

二、帕金森病认知障碍的诊断

帕金森病早期即有可能出现认知障碍，但并不能满足痴呆的标准。目前轻度认知障碍（MCI）的概念尚未引入PD认知障碍中。但有必要建立PD-MCI诊断标准，以利早期发现早期治疗，但这有赖大家的共同努力。PD痴呆的特征是显著的执行功能障碍和视知觉障碍。一些研究试图从认知波动、视幻觉和听幻觉、抑郁和睡眠障碍等方面与阿尔茨海默病相鉴别，但尚缺乏公认的PD痴呆的诊断标准。2007年Emre等首次提出了PDD的诊断标准，这对加深对PD痴呆认知损害特点的认识、提高PDD诊断的准确性无疑起到了重要作用，可作参考：

一）临床表现

I 核心症状

－符合皇后广场脑库PD诊断标准（Queen Square Brain Bank Criteria）

        －隐匿发生的痴呆综合征，缓慢进展

      ＊认知损害>1个领域

  ＊认知能力低于病前的水平

  ＊智力障碍应足以损害患者日常生活能力

    II 相关的临床特征

        －认知特征：注意、执行、记忆、视空间、语言

        －行为特征：淡漠、情绪、幻觉、妄想

    III 使诊断不能肯定的特征

IV 提示其他疾病引起的精神障碍

    二）诊断

1． 很可能PD痴呆

       ＊两个核心症状均存在

       ＊典型的损害至少2－4个认知领域或1个及以上的行为症状

       ＊无III、IV的情况

2． 可能的PD痴呆

       ＊两个核心症状均存在

       ＊非典型认知损害1个及以上，有或无行为症状     

         或

       ＊1个及以上III的情况存在

       ＊无IV的情况存在。

PDD的诊断较为困难，主因PD患者记忆损害症状不突出，认知障碍常较轻微不为患者甚至家属认识，或被认为是运动障碍的原因。此标准强调了PDD的两个核心症状：①应首先符合PD的诊断标准，②病后出现隐匿性认知能力的下降且逐渐进展，认知损害领域在1个以上，其严重程度应损害了日常生活能力。认知损害的领域主要为注意、执行、视空间、记忆及语言。与AD诊断标准明显不同的是，PDD标准中未强调记忆损害。有研究表明，约67％的PDD患者诉说记忆问题，而在AD则为100％。两者记忆损害的特征也不相同。另外还可有行为异常如淡漠、情绪、幻觉及妄想等。还应除外非典型帕金森病。路易体痴呆（dementia with Lewy body, DLB）与PDD常很难区分。它们是各自独立的疾病还是一个疾病进程的不同时点还存在争议。目前可接受的鉴别DLB和PDD的标准是，如果在痴呆出现前一年及以上已有典型的帕金森病运动损害症状就诊为PDD，如果在痴呆的同时出现PD运动症状则诊为DLB。尽管目前尚无统一的PD-MCI诊断标准，但Emre等的PDD诊断标准可作为借鉴，在认知及行为障碍未损害患者的日常生活和工作能力时可以诊为PD-MCI。

结语  PD认知障碍有其自身心理学特点，记忆障碍常并不显著，执行及视空间功能障碍是其特征。由于早期症状轻微及运动功能损害掩盖了认知损害症状，使得PD认知障碍的诊断率不高，从而影响了PD患者获得恰当的治疗。PD认知损害严重到符合痴呆标准时诊断并不特别困难，但在PD-MCI阶段作出诊断有一定困难，尤其是目前缺乏统一的PD-MCI诊断标准，这是亟待解决的问题。