隐匿性乳腺癌

隐匿性乳腺癌是较少见的特殊类型乳腺癌。一般将临床乳腺未触及肿块而已有腋窝淋巴结肿大转移或其他部位远处转移的乳腺癌称为隐匿性乳腺癌。由于此病发病率低，临床医师对其认识不足，以及早期的检出率低，因此临床上往往延误治疗、影响预后。自1995年6月—2006年6月间我院共收治12例隐匿性乳腺癌，报告如下。首都医科大学附属北京同仁医院普外科肖晖

1． 临床资料

1.1  一般资料

本组全部为女性，发病年龄39-66岁，中位年龄52.7岁；绝经前4例，绝经后8例；均为单侧发病，其中左侧病变10例，右侧病变2例；同期共诊治各型乳腺癌患者2385例，隐匿性乳腺癌占其中0.5%（12/2385）。

1.2         临床表现

12例均以腋下肿块为首发症状，无其他伴随症状，病程从发病到就诊最短3天，最长6个月，平均7周。腋下肿块直径1.0×1.5cm – 3.5×4.0cm不等，平均2.5cm。体检除发现3例同侧乳腺有可触及的少许增厚乳腺组织外，均未触及乳腺肿块。10例术前均未行任何治疗，2例术前予以抗炎治疗。

1.3  辅助检查

本组10例行腋下肿块切除活检，病理均证实为淋巴结转移性腺癌，另2例术前行细针穿刺检查，结果亦报告为淋巴结转移性腺癌。12例中3例做了淋巴结转移性腺癌的雌激素受体（ER）测定，均为阳性。12例中10例术前均做了乳腺X线钼靶照相检查，仅2例可见有细小钙化灶，不能除外乳腺癌，其余8例均未见异常。11例行乳腺B超检查、10例行近红外线扫描，均未发现乳腺内病灶。本组10例术前胸片、腹部B超，5例胸腹部CT及全身骨扫描和2例胃镜检查均未发现全身其他部位病变。

1.4  治疗及结果

本组12例中除1例患者年龄较大、基础疾病较多且腋下淋巴结已融合成团仅行腋下肿块切除外，其余11例中1例行乳腺癌根治术、10例行乳腺癌改良根治术。术后12例乳腺大体标本均进行了常规病理检查，3例未见肿瘤病灶，9例找到大小由0.2cm×0.1cm×0.1cm至0.5cm×0.5cm×0.8cm不等的乳腺原发病灶，其中侵润性导管癌6例、导管内癌3例。本组术后均给予了辅助放射治疗和化疗，放疗范围包括乳腺区、腋窝、锁骨上区和内乳区，放射总剂量为45-60Gy；化疗采用的是标准CMF或CAF方案，3-4周为1个周期，连用6个周期。总共3例雌激素受体阳性患者化疗后均接受了口服三苯氧胺内分泌治疗。

12例患者中12例均获得随访，随访3-10年不等，平均5.2年。仅基础疾病较多且腋下淋巴结已融合成团行腋下肿块切除者术后3年1个月死于全身转移；其余11例均生存且未见癌复发或转移，其中5例已生存5年以上。

2． 讨 论

隐匿性乳腺癌（occult breast cancer, OBC），是临床较为少见的特殊类型乳腺癌之一。国外Halsted于1907年首先报告了3例此病的症状、治疗方法和自然病程，2年后Cameron又报告了3例，此后这一类型的病例报告逐渐增多，但大多数仅见于零星报道。至目前为止，国外报道其发生率占全部乳腺癌的0.0%-1.8%，国内报道占0.3%-0.8%。本病发病年龄多在40-60岁，几乎均发生在女性患者，男性极少见。左侧乳腺多见，且病灶多位于乳腺外上象限，临床上患者常因无意中发现腋窝肿块前来就诊。腋窝所扪及肿块以3cm居多，乳腺常触摸不到实质性肿块。本组病例的表现与此类似。

至于隐匿的原因，Owen等认为：（1）原发灶的生长受机体特异的生物免疫防御机智的抑制，表现为微小病灶；（2）纤维性乳腺炎造成乳腺组织增厚及病灶深在妨碍了微小原发灶的检出；（3）癌组织深在且多为粉刺样组织弥散不形成肿块。但Scoggins等认为，在切除的乳腺标本中未发现肿瘤并不能排除原发灶在乳腺的可能。隐匿性乳腺癌的原发灶在乳腺，只是病灶细微，这种原发灶小而其转移瘤大的特点可能是两者在肿瘤演进过程中具有差异性生长的缘故。

隐匿性乳腺癌比一般原发癌侵润能力强，但临床上此病无特征性表现，主要的表现可能是早期即出现腋窝淋巴结肿大或远处转移，而乳腺无肿块可触及。本组12例即均以腋下肿块而来院就诊。临床上对腋窝淋巴结肿大而乳腺检查阴性者，应首先对肿大淋巴结进行细针穿刺细胞学检查或切除行组织学检查，以确诊是否为淋巴结转移癌，而排除淋巴结结核或炎症等可能。据报道，细针穿刺细胞学检查诊断的阳性率可高达76%-95%。若检查为转移癌，则需排除其他可能导致腋窝淋巴结肿大的肿瘤，如恶性黑色素瘤、甲状腺癌、卵巢癌和胃癌等。文献报道，大约1/4的恶性黑色素瘤是以腋窝淋巴结肿大为首发症状或体征，而甲状腺癌、胃癌等通常还会伴有其他阳性症状或体征。如细针穿刺不能明确诊断，淋巴结切除活检是必要的检查手段，但一定要进行淋巴结广泛而连续的切片检查，以免遗漏病变。此项检查可进一步明确组织来源和分化程度，如转移癌呈实性癌特征说明肿瘤可能来自乳腺；如呈低分化者则可能来自恶性黑色素瘤；呈浆液性或粘液性乳头状癌则可能来自卵巢原发癌；而呈高柱状分泌粘液的腺癌则多来自胃和大肠。另外要对淋巴结进行ER、PR的测定，这样不仅有助于对原发性乳腺癌的诊断，而且有利于指导治疗方案的选择。ER(+)、PR(+)且分化差的腺癌，来源于乳腺的可能性较大，但两者阴性并不能排除隐匿性乳腺癌的诊断。本组3例淋巴结检测ER和PR均阳性，术后证实患者为隐匿性乳腺癌淋巴结转移。

乳腺的辅助检查方法较多，但针对隐匿性乳腺癌来讲特异性检查不多，有报导乳腺X线钼靶照片可以发现直径为3mm的微小肿瘤，检出率约5%-59%，钙化往往是隐匿性乳腺癌的唯一X线表现。本组10例均进行了此项检查，结果仅2例出现有细小钙化，诊断为此病可能，检出率为20%。多普勒超声和近红外线检查的敏感性和特异性均不高，对微小癌灶的识别率差。本组10例行近红外线检查、11例行多普勒超声检查均未发现任何病变。CT检查是一种横断面扫描的检查技术，在乳腺方面，对病灶的密度分辨率很高，可同时显示病灶周围脂肪间隙、乳腺导管和韧带的情况，目前认为随着螺旋CT、薄层技术、重建技术和高分辨率技术的应用，此项检查有助于发现乳腺隐匿病灶。核磁共振强化扫描技术有报导可发现隐匿性乳腺癌，由于其具有高度的灵敏性，因此有助于隐匿性乳腺癌的术前定位和指导手术方案的选择。但这些技术还有待于大量的临床研究加以证实。隐匿性乳腺癌的病理检出率约为45%-100%，病理类型报道不一，有报道以小叶原位癌和导管内癌为主，也有报道以侵润性导管癌为主。本组12例患者9例获病理诊断，检出率为75%，其中6例为侵润性导管癌，与文献相符。

目前对隐匿性乳腺癌治疗尚存有争议，尤其在现阶段，医疗法制逐渐健全情况下，医生和患者均不愿在无明确诊断的情况下做进一步的治疗。但我们应该认识到隐匿性乳腺癌不是早期癌，临床上不要与乳腺微小癌概念混淆。乳腺微小癌是指原位癌或侵润癌病灶不超过0.5cm且无腋窝及远处转移证据的乳腺癌，属临床前期癌或早期乳腺癌。一旦确诊为隐匿性乳腺癌，若无远处转移证据，则应行根治性切除或改良性根治手术。本组12例除1例因无法承受大手术而改行肿块切除外，其余10例行的是乳腺癌改良根治手术、1例是根治性手术。多数学者认为这样做其疗效优于或相似于乳腺内有肿块且伴有淋巴结转移的乳腺癌。本组5例随访中，除1例3年1个月死于全身转移外，余下11例均健在，且5例存活5年以上。本组资料支持这一观点。另本组2例术前和术后乳腺均未发现病灶者，虽行了改良根治性手术后现在仍然健在，但随着人们对乳腺癌现代生物学进一步的认识，以及考虑到近年开展的保乳手术和日臻完善的术后放疗、化疗及内分泌治疗，我们认为对这样的患者完全可以先采用腋下淋巴结清扫加/不加增厚乳腺区段切除及术后辅以放化疗和内分泌治疗，术后再密切随访，一旦乳腺出现肿块，再行乳腺切除。