郁热治法| 不可纯用苦寒，苦寒只清散漫之火热，无宣郁开闭之力，且寒涩，气机闭塞，内郁之热无外达之路
2024年09月02日 120人阅读 返回文章列表
火郁可见形寒战栗，不论外感内伤，皆当先治其郁，俟郁解则愈。虽四肢逆冷，脉象沉伏，面色苍白，寒战如丧神守，然舌质红绛，糙老而干，尖部起刺是其征也。古人每以四逆散，切不可妄用四逆汤，以解郁为主，再医他邪。
注：郁乃闭结不通或通而不畅也。因气机不畅，气血运行受阻，郁久化火，即为火郁之证。郁热闭，气机不畅，阳气不得外达于四末，可见形寒战栗，四末不温，面色苍白，脉象沉弦。郁必化热，内扰心神，心烦急躁，夜寐不宁，梦多纷纭，舌红形瘦而干，甚则紫绛起刺。郁热内炽，必使津液暗耗，虽起于气，久则必入营血。
治当宣郁清热，切勿误投辛温。《素问·六元正纪大论》曰：“火郁发之。”
王冰注之曰：“发，谓汗之，令其疏散也。”明确指出，宣郁的方法，使郁开，热自有外达之路而散。张景岳则进一步指出：“发，发越也。”“故当因势而解，散之，升之，扬之，如开其窗，揭其被，皆谓之发。”
其虽为热，非无形散漫之热，亦非充斥于三焦之火热，而是郁闭之郁热，其外达之路不通，通则散矣。
火郁当发，宣郁清热之法也。
不可纯用苦寒，苦寒固能清热泄火，只能清散漫充斥于三焦之火热，无宣郁开闭之力，且寒则涩而不流，愈使气机闭塞不通，内郁之热无外达之路，则清之不去，郁而热益炽，
若徒用燥热之味，则伤阴助热，郁不能开，阳不得通，热势更甚；
当辛微温苦寒并用，辛微温以开郁，苦寒以清热，阴伤者，可加甘寒凉润之品，血热者当用凉血散血之味。
古皆以四逆散治之。费晋卿谓：“热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒，……用枳实以散郁热，仍用柴胡以达阳邪，阳邪外泄则手足自温矣。”所以火郁之证首当宣郁，郁开热透则愈。
笔者常以升降散加减治疗火郁证，此乃“升之，散之，扬之”之意也。
升降散方用白僵蚕辛苦气薄，升阴中之阳，清热解郁；蝉蜕，甘寒，能开宣肺窍，凉散风热，且其气清虚，善于透发而使郁热外达；片姜黄，苦辛而温，行气散郁以活血止痛；大黄苦寒通降，清热泄火，通瘀之效最捷，古人每以化瘀为推陈致新之补药。四药配伍为升清降浊，宣郁散热，泄火化瘀，重在宣畅气机，气机宣畅，内郁之火自能外散，疏泄而去。
例如笔者曾治一小儿，低热证，辨之为热郁于内，留恋不解，故低热久不退。他医皆用养阴以退热，药如青蒿、地骨皮、知母、生鳖甲等。笔者用升降散加减3 剂而愈。
医案如下：鲍某，男，9 岁。1983 年11 月24 日初诊。其母代述：低热年余，体温为37.5℃左右，经某医院检查诊为：肺门结核，肝大肋下1.5cm抗“O”1∶800，经常头目眩晕，急躁，寐不实，常于寐中惊叫，舌苔厚腻质红起刺，两脉细弦小滑，按之急数，一派肝经郁热、胆火上扰之象，宜清泄胆热，饮食当慎。
［处方］胡黄连6g，蝉蜕6g，僵蚕10g，片姜黄6g，赤芍10g，水红花子10g，槟榔10g，竹茹3g，焦三仙各10g。3剂。
二诊：11 月27 日。药后体温36.9℃，舌白苔腻而厚，脉象细小滑数，低热渐减，夜寐稍安，再以消导化痰方法治之。
［处方］胡黄连6g，蝉蜕6g，僵蚕10g，川郁金6g，苏子6g，莱菔子6g，槟榔6g，水红花子6g，焦三仙各10g。6剂。
三诊：12 月2 日。前服消导化痰，疏调升降之后，低热减而未净，仍时有躁烦之象，舌腻而质红，两脉弦数已解，仍是滑中带弦，此热郁渐解，食滞化而未清。再以前方进退之。
［处方］蝉蜕6g，僵蚕6g，片姜黄6g，水红花子10g，焦槟榔10g。6 剂之后，低热已愈。
按：郁热证属火热郁结，火热久郁，必伤阴分，阴伤则热，热郁则火热上蒸，故形瘦而面色黧黑，脉必细弦滑数，低热渐增，若以滋阴补肾，则郁热日复增重，终必劳怯而无愈期矣。用升降散以调气机，泄郁热，化瘀滞，宣畅郁热每获良效。本案中湿浊食滞中阻，郁热内闭，升降之中又佐消导化滞之品，亦属祛瘀而宣畅气机，故能痊愈。
栀子豉汤亦为治疗火郁证之有效方。以豆豉辛微温，辛以开郁，且有疏散宣透作用，能宣畅卫气营血之郁滞，能通达三焦以化湿邪；且栀子苦寒清降，以泄其热，栀子性宣且发能升发郁热兼疏表邪，既能清三焦之火热，又能宣畅三焦而开其郁，使郁热从小便而去。叶天士称栀子豉汤能解陈腐郁热，宣陈腐郁结。笔者体会，栀子是苦宣疏表且清三焦之郁热，故曰苦宣折热法而治热郁于内之寒热卫分证。
曾治一妇人，年34岁，火郁症。患者四肢不温，经行腹痛，面色花斑暗浊，舌红肥刺满布，脉象沉弦细数。以升降散去大黄，合栀子豉汤，3剂大便泄下秽浊甚多，又3剂而四肢温，面色花斑亦消退。
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