CSOBMR郑重发布：骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识（下）

OVCF治疗

OVCF的治疗原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗。
骨折的治疗
应根据患者年龄、并发症、骨质疏松程度而定，以尽快缓解疼痛、恢复患者活动功能为主要原则。OVCF以中老年人多见，复位和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复正常生活质量为目的；应尽量选择创伤小、对功能影响少的方法，着重于功能恢复。
在OVCF症状控制及康复治疗的同时，须重视骨质疏松症本身的治疗。无论保守治疗还是手术治疗，都需与抗骨质疏松治疗结合，才能从根本上提高骨量及骨强度，避免发生再骨折。
1.非手术治疗：①目的：缓解疼痛，早期恢复活动，维持脊柱的稳定;②适应证：适用于症状较轻，影像学检查显示为轻度椎体压缩骨折，无神经压迫，无稳定性受损或不能耐受手术者。
急性期的综合管理包括短期卧床休息、药物镇痛、脊柱支具、早期恢复下床活动、抗骨质疏松药物等。OVCF的急性期镇痛可首选口服镇痛药并按照世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)镇痛阶梯递进治疗，也可考虑联用降钙素；在疼痛控制后，可考虑在脊柱支具保护下开始适度的早期下床活动。
对采用保守治疗的患者，应密切观察。如果保守治疗效果不满意，骨折愈合不良，导致假关节形成、椎体进一步塌陷、脊柱畸形甚至脊髓压迫(如出现截瘫)、疼痛持续不缓解、日常活动受限、生活质量下降，则应及时考虑手术治疗。
2.手术治疗
(1)微创手术：目前最常用的微创手术治疗方法包括经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty,PVP)和经皮后凸成形术(percutaneouskyphoplasty,PKP)，二者均属于经皮椎体强化术(percutaneousvertebralaugmentation，PVA)的范畴。不建议将PKP及PVP作为预防性手段用于严重骨质疏松患者，亦不能替代抗骨质疏松药物治疗骨质疏松症。
PVA适应证：①保守治疗效果不满意的疼痛性OVCF(指使用镇痛药后疼痛缓解不明显或使用剂量可能引发过度的镇静、意识模糊、便秘等不良反应)；②不稳定的椎体压缩骨折；③椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死(Kummell病)；④不宜长时间卧床的患者，高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少并发症的发生；⑤伴后凸畸形的OVCF建议选用PKP。
绝对禁忌证：①无症状性OVCF；②手术节段的局部感染及无法控制的全身感染；③严重的无法纠正的凝血功能障碍；④不能耐受手术者；⑤对PVA器械或材料过敏者。
相对禁忌证：①OVCF已造成神经根、脊髓损伤；②有结构因素限制工作通道的操作，如椎弓根骨折、极重度椎体压缩性骨折；③有出血倾向者；④身体其他部位存在活动性感染者；⑤与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。
相对于保守治疗，目前大多数研究及Meta分析均支持PVA手术能够改善患者功能、生活质量，尤其对于老年疼痛性OVCF患者，微创手术治疗能缩短住院时间、降低再入院率和病死率。PVA的手术时机目前尚无定论，有研究支持早期应用PVA更有利于患者的远期预后。
目前关于PVA是否会增加再发骨折发生率尚无一致的研究结论，但有效的抗骨质疏松治疗，可有效减少再骨折发生率。
(2)开放手术：OVCF严重的后凸畸形及椎体后壁碎骨块向后方压迫可造成脊髓压迫与神经损伤，对有神经、脊髓压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行开放手术治疗进行减压内固定。术前需要评估患者心肺功能及对手术的耐受力，术中可采用在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥、骨水泥螺钉、加长和加粗椎弓根钉、可膨胀椎弓根螺钉、皮质骨轨迹螺钉或适当延长固定节段等方法增强内固定的稳定性。
骨质疏松症的治疗
OVCF的病理基础是骨质疏松症，骨折后应积极采取规范的抗骨质疏松药物治疗，以缓解疼痛、抑制急性骨丢失、提高骨强度、改善骨质量，减少再次骨折。
1.基础措施：
(1)健康的生活方式：戒烟、减少饮酒，富含钙质、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，减少咖啡和碳酸饮料的摄入，多晒太阳和适当户外运动，慎用不利于骨健康的药物等。同时，应避免过度负重和身体过度扭曲等。
(2)预防跌倒：跌倒是导致骨质疏松性骨折的重要原因，避免跌倒是预防骨折的有效措施，包括识别跌倒的危险因素(如环境因素、健康因素、神经肌肉因素等)及采取预防跌倒的相关措施(如改善视力、减少或避免服用影响神经功能的药物、在容易滑倒的地点增加扶手、使用保护器等)。
2.基础治疗：
(1)钙剂：50岁及以上骨质疏松患者，推荐补充元素钙每天1000~1200mg。尚无充分证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松药物治疗。
(2)维生素D：充足的维生素D水平能够提高患者对抗骨质疏松药物治疗的疗效，利于骨折愈合。推荐成人维生素D摄入量为400IU/d，65岁及以上老年人推荐600IU/d，可耐受最高剂量为2000IU/d；用于骨质疏松症防治剂量可达1000~1200IU/d。
钙剂与维生素D需要与抗骨质疏松药物联合应用，并贯穿整个治疗过程。临床应用中应该注意个体差异和安全性，定期检测血钙和尿钙，酌情调整剂量。
3.抗骨质疏松药物干预:抗骨质疏松药物最重要的作用是维持或增加BMD，改善骨强度，降低不同部位的骨折和/或再发骨折风险。根据骨质疏松严重程度和骨折风险，注重个体化原则，综合考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等因素，合理选择药物。
(1)双膦酸盐类药物：双膦酸盐类药物是强有效的骨吸收抑制剂，包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠等，这些药物在骨质疏松人群中均具有比较充分的循证医学证据，其中部分药物可使发生椎体骨折的患者再发骨折风险降低。
双膦酸盐药物安全性：双膦酸盐药物整体安全性良好，少数患者口服双膦酸盐可能发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。因此需要严格按照说明书服用药物。
当患者肌酐清除率低于35mL/min时，禁用静脉双膦酸盐，不推荐使用口服双膦酸盐。使用双膦酸盐前，需评估患者肾脏功能。
下颌骨坏死(osteonecrosisofthejaw,ONJ)和非典型性股骨骨折(atypicalfemurfracture,AFF)均较罕见，多见于长期、大剂量使用双膦酸盐的患者。高危人群或长期使用的患者应定期随访。
(2)选择性雌激素受体调节剂(selectedestrogenreceptormodulators,SERMs)：SERMs临床主要使用雷洛昔芬。研究提示雷洛昔芬治疗36个月，可使既往有椎体骨折患者再发椎体骨折风险降低30%，既往无椎体骨折患者椎体骨折风险降低50%，但并不能降低非椎体骨折风险。常见不良反应包括潮热、下肢痉挛、深静脉栓塞。
(3)雌激素类：雌激素类药物临床剂型包括雌激素、孕激素以及雌孕激素复合制剂。研究发现雌激素补充治疗5年可降低临床椎体骨折风险34%，降低髋部骨折风险34%，降低其他骨折风险23%，但尚无在OVCF人群中应用降低骨折风险的证据。雌激素类药物治疗应严格掌握适应证和禁忌证，绝经早期开始使用(60岁以前或绝经不到10年)患者受益更大。使用最低有效剂量，定期进行(每年)安全性评估，特别是针对乳腺和子宫。
(4)降钙素：降钙素临床上有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素。5年研究提示鼻喷鲑鱼降钙素200IU/d可降低椎体骨折风险33%，可使既往有椎体骨折患者再发椎体骨折风险降低36%，但不能降低非椎体或髋部骨折风险，而且更高或者更低剂量对椎体骨折风险亦无降低作用。关于降钙素预防骨折后的骨量丢失，不同研究似乎结论并不一致。此外，降钙素还可用于OVCF后的镇痛治疗。不良反应主要包括鼻黏膜刺激、鼻出血以及过敏反应等。鉴于既往分析提示，长期使用鲑鱼降钙素有增加恶性肿瘤风险的可能，目前推荐鲑鱼降钙素连续使用时间不超过3个月。
(5)甲状旁腺素类似物：特立帕肽用于高骨折风险的绝经后骨质疏松症的治疗。经过平均18个月的治疗，可降低既往有椎体骨折的绝经后妇女椎体骨折风险65%、非椎体骨折风险53%，但尚无降低髋部骨折风险的临床证据。
特立帕肽不良反应包括恶心、眩晕、头痛等。在Paget病、有骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及高钙血症的患者禁用；肌酐清除率＜35mL/min者禁用，此外也禁用于＜18岁和骨骺未闭合的青少年。治疗时间不超过24个月。
(6)活性维生素D或维生素D衍生物：包括1,25双羟D3(骨化三醇)和1α羟基D3(α-骨化醇)，但其在降低骨折风险方面的结论并不一致。活性维生素D或维生素D衍生物更适合老年人肾功能不全及1α羟化酶缺乏的患者，但不推荐作为日常补充。此外，治疗骨质疏松症时应定期监测血钙和尿钙水平。
4.药物治疗相关问题:
(1)用药时机：OVCF发生前，已经使用抗骨质疏松药物患者，可以继续使用；既往未使用抗骨质疏松药物者，应在骨折妥善处理、全身状况稳定时，根据病情尽早使用抗骨质疏松药物治疗。
(2)治疗疗程：抗骨质疏松治疗药物需要长期、规范使用，治疗过程中规律随访，定期进行相关检查和风险评估。目前普遍推荐口服双膦酸盐治疗5年，静脉双膦酸盐治疗3年后，可以重新评估患者状况，决定继续用药或进入药物假期。药物假期中，也需要定期评估患者病情，决定是否重新启动治疗。应用甲状旁腺素类药物的患者，应用时间不超过24个月。除双膦酸盐以外的抗骨质疏松药物一旦停药，其治疗效果将消退，因此需要序贯其他治疗，否则会出现骨量流失、骨质量下降等治疗效果消退的情况。
(3)对骨折愈合和内植物的影响：骨质疏松性骨折后，应重视积极抗骨质疏松药物治疗，常规剂量规范抗骨质疏松治疗不会影响骨折愈合，但需要早期识别容易发生骨折延迟愈合或不愈合的患者，以便及时进行随访和干预。研究显示双膦酸盐会使骨痂增大、矿化增加，但骨骼强度及机械力学特性不会受到影响，常规剂量的双膦酸盐不会导致骨折延迟愈合。骨质疏松性骨折内固定手术后，应用双膦酸盐可抑制骨量进一步丢失，提高内固定物稳定性，降低内固定移位发生率；特立帕肽可促进骨痂形成、提高骨痂矿化程度，改善骨骼生物力学特性。
(4)联合治疗与序贯治疗：钙剂和维生素D作为骨质疏松症的健康补充剂，需要与抗骨质疏松药物联合使用。通常不建议同时应用相同作用机制的药物进行抗骨质疏松治疗。由于同时应用抑制骨吸收和促进骨形成类药物缺少对骨折疗效的证据，考虑到成本和获益，不建议这两类药物联合使用。此外，可根据患者病情选择不同机制抗骨质疏松药物序贯使用，有研究提示应用促骨形成药物后序贯使用，有研究提示应用促骨形成药物后序贯使用抑制骨吸收药物，可以预防停药之后BMD下降以及骨折风险的升高。

治疗效果评价与随访监测

对于OVCF的治疗效果评价与随访监测包括对骨折的治疗以及骨质疏松症的治疗两方面。
对骨折治疗效果的评价
PVA术后监测包括基本生命体征及神经功能评估。PVA术后疼痛通常是轻度的，可采用非阿片类药物(如非甾体类解热镇痛药)镇痛，个别患者如出现中重度疼痛，可给予弱阿片(如可待因或曲马多)至强阿片类镇痛药(如吗啡)。术后复查常规行X线检查，仅在术后即刻或远期出现新发疼痛或疼痛持续时才考虑行MRI检查。如果患者术后疼痛加重，生命体征不稳或神经功能减退，则应进一步检查以明确是否有神经根或脊髓损伤或受压。
PVA术后少数患者会发热，2~3d后体温降至正常，一般予非甾体类解热镇痛药等对症治疗，不需常规预防性使用抗生素；若全身状况差或有免疫抑制，具有较高感染风险时，应预防性使用抗生素。
骨水泥渗漏是PVA的常见并发症，多见于终板或椎间盘、椎旁、硬膜外、椎体前部。大多数渗漏无临床症状或症状轻微，予非甾体类解热镇痛药等对症处理即可；如发生脊髓压迫甚至出现截瘫，需行减压手术。其他并发症包括感染，肋骨、椎体后部、椎弓根骨折，邻近节段骨折，过敏，穿刺区出血或血管损伤，永久性神经损伤，血胸，气胸，死亡等。术后应积极行康复治疗，尽量避免大幅度腰部转体动作和弯腰动作，避免久坐久站，有益于骨折术后远期疗效。