深静脉血栓形成的预防和治疗 

 

          深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液的纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓)，血液的正常流动受阻。其发生率高，危险性大，目前仍以预防为主、防治结合。北京大学第一医院介入血管外科尹杰

 

 一：临床症状：

           小腿DVT多数症状较轻，主要表现为小腿部疼痛和轻度肿胀，足背屈曲或压迫小腿背部肌肉时出现疼痛，经适当治疗一般可消融或自溶。髂—股DVT可能局限于髂－股深静脉内，也可能充满全下肢深静脉内。主要临床表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁表浅静脉怒张，皮肤温度升高。

           一旦血液凝块从静脉壁上破碎、脱落，它会随着血流移动，有可能会附着在肺部，引起急性肺栓塞（PE）。大块血凝块脱落可至患者立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞(VTE)性肺动脉高压。

           DVT除了可能发展为肺栓塞外，也可能发展为“患肢后遗症”，症状包括水肿、小腿色素沉着、静脉性溃疡和肢体残疾等。DVT引起的腿部肿、胀、痛，一般是单下肢疾病，以左下肢居多。腿部肿、胀、痛发病比较突然，大约一半的患者没有任何症状。

 

 二：高危因素：

       1、血栓形成的基本要素即Virchow三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围V扩张；肌肉麻痹；术后疼痛、卧床致使血流缓慢。（2）下肢手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率；（3）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、活动能力下降、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。以及大型手术引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。

        2、高危险因素包括肥胖、糖尿病、高血脂、高血压；服避孕药、怀孕、老年 、吸烟、手术、创伤、既往VTE病史、瘫痪、制动、久坐、久卧、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等，其中骨科大手术也是VTE的高危因素。

 三：检查诊断：

       1、血浆D-二聚体测定 D-二聚体为交联的纤维蛋白降解产物，仅在纤维蛋白原形成与分解处于稳定状态才出现，若以血浆D-二聚体浓度>500μg/L作为诊断血管栓塞的阳性界限值，对判断肺栓塞有很好的敏感性（98%）。且3天和7天后仍保持较高的敏感性（96%和93%），但其特异性不高，因许多疾病可与纤维蛋白的形成和降解有关：如心肌梗死、肿瘤、感染或炎症性疾病。其诊断肺栓塞的特异性还受年龄增长的影响：研究表明在30～39岁人群中,D-二聚体诊断肺栓塞的特异性为72%，而对大于70岁的人则仅为14.3%。对D-二聚体在血管栓塞性疾病中的诊断价值尚有待确定，多数研究认为血浆D-二聚体≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的诊断.但≥500μg/L,仅高度提示有血管栓塞的可能，还不足以确诊肺栓塞。此外，还应化验血脂、血糖、血流变。

       2、术前、术后下肢A/V彩超；上行性静脉照影、静脉压测量等。

 四：预防措施：

       1、基本预防措施(1)手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；(2)规范使用止血带；(3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；(4)对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼；足、趾早期活动，下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；必要时下肢穿医用弹力长袜、或电刺激化使静脉血流加速。(5)术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。

       2、骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。因此，在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7～10 d，必要时可延长至28～35 d。 骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12～24 h，一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行。术前1小时低分子肝素钠2500u 皮下注射（H） 1次/日（qd ）连用 5~7日。若用利伐沙班，可连续口服35日，直至DVT不易发生。若用“速碧林”0.3ml(2850iu)/日，连十天，起始术前、后12h，或术前2h。也可选用右旋糖酐、肠溶阿斯匹林等。

 五：急性期治疗：

         一旦DVT形成，急性期首推药物治疗，极少数的特殊情况下才会考虑手术或其他的治疗方法(怕血栓脱落手术前应放滤网)。比如对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者，

         (1)推荐初始短期进行皮下low-molecular- weight heparin( LMWH)或者静脉/皮下肝素（Heparin)的注射治疗，疗程至少五天，同时联合应用维生素K拮抗剂华法林（Warfarin），五六天后停用肝素，继续应用华法林。这种药物治疗方法叫抗凝。抗凝是治疗DVT的一种重要方法，抗凝药物并不能溶解已经形成的血栓，但可通过延长凝血时间，预防血液凝块继续发展。华法林服用的时间一般延续到患者恢复正常活动，然后再维持治疗继续服用3～6个月不等；

       （2）溶栓：发病一周内病人，可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗；肺栓塞（PE）可延至14天；脑血栓3-6小时是黄金时间。总之，溶栓越早越好。

       （3）急性期卧床1-2周（使血栓紧粘血管内膜、消炎、止痛），患肢抬高于心脏水平（离床20-30cm）。