肝硬化门静脉血栓管理专家共识

肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020年，上海）

中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组

通信作者：谢渭芬，海军军医大学长征医院消化内科，上海200003，Email：weifenxie@medmail.com.cn，电话：021-81885341；王吉耀，复旦大学附属中山医院消化科复旦大学循证医学中心，上海200032，Email：wang.jiyao@zs-hospital.sh.cn，电话：021-64041990-698202；刘玉兰，北京大学人民医院消化科免疫介导消化疾病研究中心100044，Email：liuyulan@pkuph.edu.cn，电话：010-88325559；祁兴顺，北部战区总医院消化内科，沈阳110015，Email：xingshunqi@126.com，电话：024-28897600；杨玲，华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，武汉430022，Email:hepayang@163.com,电话：027-85726679








本文来源                      
《中华消化杂志》2020年11月第40卷第11期721-730页  
  



引用本文                        
中文：中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组.肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020年，上海）［J］.中华消化杂志,2020,40(11):721-730.
DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20200914-00552.
英文：HepatobiliaryDiseaseStudyGroup,ChineseSocietyofGastroenterology,ChineseMedicalAssociation.Consensusformanagementofportalveinthrombosisinlivercirrhosis(2020,Shanghai)［J］.ChinJDig,2020,40(11):721-730.
DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20200914-00552.

摘  要                    
门静脉血栓是肝硬化常见的严重并发症之一。当前，国内外尚无专门针对肝硬化门静脉血栓管理的指南或共识。本专家共识基于最新研究证据和国内专家共识意见，系统阐述了肝硬化门静脉血栓的流行病学、对肝硬化预后的影响、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估和治疗策略，以进一步规范肝硬化门静脉血栓的临床诊疗实践。

关键词                  
肝硬化；门静脉；血栓；抗凝治疗；TIPS
DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20200914-00552

        
门静脉血栓（portalveinthrombosis，PVT）是指门静脉主干和（或）门静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成。急性PVT易导致肠系膜缺血，甚至肠坏死等严重不良结局；慢性PVT可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变性，继发门静脉高压。肝硬化患者PVT发病隐匿，常在体格检查或筛查肝癌过程中偶然被发现，需要与恶性肿瘤导致的癌栓鉴别。由于肝硬化本身存在凝血功能障碍和出血风险的矛盾，肝硬化PVT患者的抗凝治疗难以实施。尽管越来越多的研究表明抗凝治疗可促进门静脉再通，改善肝功能，但肝硬化PVT患者抗凝治疗的最佳时机和药物仍未确定。有些医院已将经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemshunt，TIPS）用于肝硬化PVT的治疗，但其具体适用人群有待商榷。迄今为止，国内外尚无专门针对肝硬化PVT管理的指南或共识。因此，中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组牵头，邀请国内致力于该领域的相关专家共同参与讨论和修改，历时1年余，撰写完成本专家共识，以规范肝硬化PVT的临床诊治。本专家共识重点参考并分析样本量大且有代表性的原创性研究和meta分析结果。
一、肝硬化PVT的流行病学
共识意见1：PVT是肝硬化的常见并发症之一。
肝硬化患者PVT患病率为5%~20%［1-2］，年发病率为3%~17%［3-6］。由于不同研究纳入肝硬化患者的性别、年龄、病因、临床表现、肝功能严重程度和诊断方法各异，报道的患病率和发病率差异也较大。在2项以Child-PughA级患者为主的队列研究中，PVT的1年、3年累积发病率分别为4.6%、8.2%和3.7%、7.6%［3-4］。在另外2项以Child-PughB或C级患者为主的队列研究中，PVT的1年累积发病率分别为16.4%和17.9%［5-6］。国内多中心、回顾性研究表明，伴有急性失代偿事件的肝硬化患者PVT患病率高于无急性失代偿事件的肝硬化患者（9.36%比5.24%）［7］。这些研究结果均表明PVT是肝硬化患者的常见并发症，且与肝功能损害严重程度相关。
二、PVT对肝硬化预后的影响
共识意见2：PVT影响肝硬化患者预后。
PVT可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤和肝移植术后死亡的风险［8-9］。临床医师需结合PVT分期、严重程度和范围评价其对肝硬化患者预后的影响。PVT和肝功能不全的严重程度是影响肝硬化患者预后的潜在因素。Senzolo等［10］发现抗凝治疗后未再通的PVT仅增高Child-PughB和C级患者的病死率；而纳入Child-PughA和B级患者的研究显示，PVT并不会增加肝硬化失代偿事件和死亡的风险［3］。因此，PVT可能主要影响肝功能较差的肝硬化患者的预后。若PVT蔓延至肠系膜静脉，将增加肝硬化患者肝移植的手术难度。
三、肝硬化PVT的危险因素
菲尔绍（Virchow）静脉血栓形成的三要素包括血流缓慢、局部血管损伤和血液高凝状态［11］，也适用于解释肝硬化PVT的形成机制。
（一）门静脉血流速度降低
共识意见3：门静脉血流速度降低与肝硬化PVT风险密切相关。
肝硬化患者肝内纤维组织增生、肝窦破坏、血管扭曲闭塞，导致入肝的门静脉血流速度降低。多项研究通过多普勒超声检查门静脉血流速度发现，若门静脉血流速度＜15cm/s，肝硬化患者发生PVT的风险将增加10~20倍［5-6,12］。非选择性β受体阻滞剂是肝硬化门静脉高压患者最常用的药物之一，可降低门静脉血流速度，导致肝硬化PVT发生风险增加4倍［13-14］。
（二）局部血管损伤
共识意见4：脾切除术是我国肝硬化PVT最常见的局部血管损伤因素。
腹部手术是肝硬化PVT形成最主要的局部血管损伤因素。脾切除术是国内最常用于治疗肝硬化门静脉高压和脾功能亢进的外科治疗方式［15］，开腹或腹腔镜脾切除术后PVT发生率约为22%。脾切除术可导致PVT发生风险增加10倍以上［16］。因此，对食管胃静脉曲张（gastroesophagealvarices,GEV）伴脾功能亢进患者行脾切除术应特别慎重，术后需预防PVT。
（三）易栓症
共识意见5：遗传性易栓症可能不是我国肝硬化PVT的主要危险因素，获得性易栓症可能是部分肝硬化患者发生PVT的潜在危险因素。对于脾大但血小板计数正常或升高的肝硬化患者，建议筛查骨髓增殖性肿瘤的可能。
易栓症继发于止血缺陷的遗传性或获得性血液高凝状态［17］。静脉血栓栓塞相关的遗传性易栓症的主要危险因素包括亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR）C677T基因突变、凝血因子ⅤLeiden突变和凝血酶原G20210A突变、遗传性抗凝蛋白（抗凝血酶、蛋白C和蛋白S）缺乏等［18-20］。相关meta分析证实，MTHFRC677T纯合突变、凝血因子ⅤLeiden突变和凝血酶原G20210A突变与肝硬化PVT有关，而抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏与肝硬化PVT并无显著相关性［21-23］。我国汉族人群罕有凝血因子ⅤLeiden突变和凝血酶原G20210A突变，其对我国肝硬化患者PVT的影响可能非常微弱［24］。获得性因素包括骨髓增殖性肿瘤（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）、抗磷脂综合征、妊娠、产后、口服避孕药、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、高同型半胱氨酸血症等，也可能是肝硬化患者PVT的潜在危险因素［25］。尤其是伴有脾大但血小板计数正常或升高的肝硬化PVT患者，应特别注意骨髓增殖性肿瘤的可能［26］。
（四）炎症
共识意见6：门静脉、腹腔和肠道炎症可能是肝硬化PVT的重要危险因素。
肝硬化患者常存在肠源性内毒素水平升高，其与肝硬化患者门静脉系统的凝血酶生成潜力增强有关，可导致血液高凝状态［27-28］。Huang等［29］发现，肝硬化合并GEV的患者中，PVT组的IL-6和TNF-α水平均显著高于无PVT组。
四、肝硬化PVT的影像学检查
共识意见7：多普勒超声是诊断肝硬化PVT的初筛影像学检查方法，增强CT和MRI检查有助于明确诊断。
影像学检查可诊断和评估PVT的分期、严重程度、海绵样变性侧支血管，这与肝硬化患者的预后和治疗方法的选择密切相关。主要的影像学检查手段包括多普勒超声、增强CT、MRI和血管造影。
多普勒超声操作简单、便捷，可作为肝硬化患者PVT临床筛查和评估的首选方法。多普勒超声诊断PVT的灵敏度为89%~93%，特异度为92%~99%［30］。PVT表现为管腔内高回声或等回声填充物，急性期可表现为血管腔扩张。多普勒超声还可用于测定门静脉血流速度；门静脉海绵样变性表现为门静脉周围多发小血管影。然而，多普勒超声常受到操作者诊断水平，以及腹水和气体的影响。
CT和MRI检查，尤其是门静脉重建，可用于进一步确诊PVT，其对肠系膜静脉血栓和脾静脉血栓的诊断更具优势。PVT表现为门静脉管腔内充盈缺损；新发PVT在CT平扫和MRI扫描下可表现为门静脉管腔内高密度影；门静脉海绵样变性在CT增强和MRI扫描下表现为阻塞的门静脉周围有诸多细小、迂曲的侧支血管。CT检查还可评判肠缺血和肠坏死。门静脉直接或间接血管造影检查属于有创操作，目前很少用于PVT的诊断，而主要用于血管介入治疗前的评估；此外，血管造影对附壁或部分性PVT的诊断未必优于增强CT检查。
五、肝硬化PVT的诊断和病情评估
共识意见8：根据慢性肝病病史和典型的影像学表现，可诊断肝硬化PVT。对于影像学检查发现有PVT，但肝硬化诊断证据不足者，肝脏穿刺活组织检查是肝硬化最重要的诊断方法。需结合生物化学指标、血清甲胎蛋白水平、影像学特征和病理结果等，并注意与非肝硬化PVT和门静脉癌栓进行鉴别。
（一）诊断和鉴别诊断
通常根据慢性肝病病史和典型的影像学表现诊断肝硬化PVT。首选影像学检查方法为多普勒超声，增强CT和MRI检查也可确诊肝硬化PVT，并确定血栓范围。对于影像学检查有PVT表现，但肝硬化诊断证据不足者，肝静脉压力梯度测定和经颈静脉肝脏穿刺活组织检查等是重要的诊断方法。肝硬化PVT需要与非肝硬化PVT和门静脉癌栓鉴别，常可通过临床病史、影像学特征和血清甲胎蛋白水平进行初步鉴别。门静脉癌栓常表现为门静脉扩张、血栓强化、新生血管、临近血栓的肿瘤形成或血清甲胎蛋白水平＞1000ng/dL；若满足以上3个或3个以上表现，则考虑为门静脉癌栓，灵敏度为100%，特异度为94%，阳性预测值为80%，阴性预测值为100%［25］。
（二）病情评估
1.肝硬化PVT的分期
共识意见9：肝硬化PVT的分期主要包括急性症状性和非急性症状性。
共识意见10：肝硬化患者发生急性腹痛，无论有无发热或肠梗阻，均应考虑急性症状性PVT可能。
确定PVT分期对制定后续抗血栓治疗策略至关重要。肝硬化PVT多是在常规影像学检查评估肝硬化严重程度或监测肝癌时偶然被发现，故常难以界定血栓形成时间。本共识并不推荐根据发病时间将肝硬化PVT分为急性和慢性，而推荐根据是否存在PVT相关的临床症状进行分期。肝硬化患者若