糖尿病口服药物的种类和选择

2型糖尿病患者，在饮食、运动控制的基础上，如血糖仍控制不达标，就牵涉到药物的使用问题。经常有患者问我，有什么好药，贵一点也没关系。特别是外地患者不远千里来到协和，就想问一下有没有更好的药，大多时候都失望而回。其实糖尿病是一种常见病，它的最大危害是悄无声息，不断进展，治疗方法大同小异，药物的选择需因人而异。没有最好，只有哪种药物更适合你。随着研究的进展，治疗的观念也在不断更新。糖尿病药物治疗已经很多年，不断有新的药物出现，老的药物也不断更新，下面就目前针对2型糖尿病使用的口服降糖药做一个全面的介绍。供参考，但不要对号入座。
主要分为以下几大类：
第一大类：双胍类药物
目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。苯乙双胍基本淘汰，可能在一些边远地区还在使用。它可以有不同的剂型，有普通的、缓释的、肠溶的等等。双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病的一线用药和联合用药中的基础用药。临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%，并可使体重下降。单独使用二甲双胍类药物不容易导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。
常见副作用：胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛等。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒，多见于苯乙双胍，盐酸二甲双胍少见。因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。很多人认为二甲双胍有肝肾的损害，所以不愿使用二甲双胍类药物，这是存在认识的误区，只有肝肾功能不全、有心衰、呼吸衰竭、或年龄过大（大于70岁）等患者不能使用或慎用。
注意事项：该药可以餐前、餐中、餐后服用，为减少药物副作用，多于餐后服。从小剂量开始，有助于缓解胃肠道反应。
第二大类：磺脲类药物
磺脲类药物属于胰岛素促分泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。磺脲类药物种类较多，有第一代、第二代、第三代之分，现在后两代的药物用的较多，而D860基本停用，主要是由于容易出现低血糖。
常见副作用：易出现低血糖，体重增加。
注意事项：磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。为了提高患者服药的依从性，药物做成缓释片或控释片，每天仅需服用一次，大大减少了服药次数，方便了患者。但是由于药物本身的局限性，如果每天一次血糖控制不满意，有些药物也可服用2次。常用的药物有格列美脲、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等。
第三大类：噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮类药物主要通过增强胰岛素对骨骼肌、肝脏和脂肪组织的作用，改善胰岛素抵抗状态，纠正糖及脂质代谢异常，增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。其对胰岛素分泌没有影响，因此要求患者必须有胰岛素存在，单独使用不容易出现低血糖。但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。该药物在使用上一直有些争议，主要是增加心衰和膀胱癌的风险，目前研究认为这些风险不大、可控，但还需更多循征医学的证据。该药是目前针对胰岛素抵抗最有效的药物，也可用于预防糖尿病，但需严格选择适应症。目前主要使用的有两种药物罗格列酮和吡格列酮。
常见副作用：体液储留、诱发或加重心力衰竭、肝毒性、肥胖和增加骨折风险（尤其髂骨和腕骨）。因此在有心衰（纽约心衰分级II以上）、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。现有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因的肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。
第四大类：格列奈类药物（非磺脲类促泌剂）
为非磺脲类的胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，具有“快进快出”的药代动力学特点。其可直接促进胰岛素早时相（第Ⅰ时相）分泌缺陷恢复正常，从而对降低餐后血糖具有独特优势，并且不容易出现低血糖。主要药物有瑞格列奈和那格列奈。
常见副作用：低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。
另外，文献报道在血糖控制相近的前提下，瑞格列奈导致严重低血糖发生率比磺脲类药物低，同时还有研究发现，瑞格列奈不增高心血管死亡风险。瑞格列奈对肾功能不全患者具有良好的安全性。瑞格列奈是第一个由美国食品与药物管理局（FDA）、欧洲药品评价机构（EMEA）和中国食品药品监督管理局（SFDA）批准去除肾功能不全禁忌证的口服降糖药。即使是肾功能不全较严重，内生肌酐清除率＜30ml/（min·1.73m2）的2型糖尿病患者使用瑞格列奈，仍不会使低血糖发生率升高。
第五大类：α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，而不抑制蛋白质和脂肪的吸收，一般不引起营养吸收障碍，几乎没有对肝肾的副作用和蓄积作用。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。α-糖苷酶抑制剂不增加体重，并且有使体重下降的趋势，单独服用本类药物通常不会发生低血糖；可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。如与磺脲类、胰岛素等药合用出现低血糖时，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜纠正低血糖，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。目前常用的药物有阿卡波糖和伏格列波糖。
常见副作用：胃肠道反应，肠鸣，腹胀，恶心，呕吐，食欲减退，偶有腹泻，一般两周后可缓解。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。
第六大类：二肽基肽酶-4抑制剂（DPP4抑制剂）
DPP4抑制剂通过抑制二肽基肽酶4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1具有以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。它具有双激素调节的作用，因此DPP4抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重，并且很少引起低血糖。正是因为其具有这些优点，近几年糖尿病治疗指南逐渐提高了该类药物的使用地位，甚至可作为一线用药的备选之一。目前应用于临床的DPP4抑制剂有西格列汀（Sitagliptin）、维格列汀（Vildagliptin）、沙格列汀（Saxagliptin）、阿格列汀（Alogliptin）和利格列汀（linagliptin）。
注意事项：有胰腺炎、肾功能不全者愼用。
第七大类：SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂是一种新型的降糖药，主要作用于肾脏近端小管钠葡萄糖转运体2，通过抑制这些转运体，防止已滤过的葡萄糖在肾脏内重吸收。简单的说就是减少肾小管的葡萄糖重吸收，增加葡萄糖从尿中排除，达到控制高血糖的目的。SGLT2抑制剂不依赖于胰岛素，可以在2型糖尿病进展的不同阶段使用。目前有几个SGLT2抑制剂正在研发中。dapagliflozin（达格列净）已经在欧洲获得批准，canagliflozin获得美国批准。目前在我国正在做上市前的临床试验。
所有药物都有副作用，有些副作用可能还没有发现，还没有写在说明书上，因此药物的选择、使用需通过医生根据病史、药物特点、参考药物说明书、慎重合理选择。