致敬断肢再植世界第一人陈中伟院士！（五）

    前期讲述了一例63岁老汉断腕再植的病例，我把他称之为极端条件下的断肢再植，虽然肢体成活，但因为没有随访，至今仍是我的一个遗憾！今天继续讲述我的另一例前臂撕脱离断伤，这个患者也是我处理的所有断肢再植病人中比较特殊的一位！说他特殊，并不是他的伤情特殊，而是患者为了保肢而隐瞒重要病史并差点搭上自己性命的故事。要说具体如何，听我慢慢道来。

    话说2018年4月初的一天，从苏北某医院转过来一位患者，男性，50出头，在单位工作的时候不慎被机器绞伤而致左前臂完全撕脱性离断，在当地医院简单包扎处理后直接转我院了。到我院基本也是四五个小时，后续仍旧是绿色通道，很快进入手术室。我在手术间作了相应病史采集、查体后评估肢体条件尚可，可以试行再植。病人听到可以保肢，还是很高兴的。但我查体的时候发现心电监护仪显示他的血压比较高，就反复问病人有没有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，病人刚开始坚决否认，但在我反复询问下说有点高血压，但一直服药，控制还可以，但始终否认其他一切慢性病、手术史、过敏史。我还询问了患者家属甚至陪同而来的单位负责人，都说平时身体很好，除了血压稍高点外没什么毛病。当时我相信了他们，也是考虑创伤后剧烈疼痛，精神紧张导致血压明显升高，所以就直接谈话、签字、备血、消毒、准备手术了。一如既往，手术比较顺利，肢体顺利通血，前臂减压创面我使用了VSD（科普时刻：VSD是一种封闭负压引流装置，常作为临时覆盖创面的一种敷料被创伤骨科、手外科、烧伤科广泛使用，具有保护创面，防止感染，促进肉芽生长等的作用，因酷似“海绵”，我们医生常会用“海绵”这个词来向病人作解释）。好了，大家先感受一下急诊时的一些图片吧（如有不适，敬请谅解！）

    应该说急诊一期手术是非常成功的，再植肢体血供恢复良好，一切朝着既定目标在前进。病人、家属和他的单位领导都非常满意，我个人也挺满意的，每天查房看看都不错，所有人都乐呵呵的。然天有不测风云，人有旦夕祸福！就当所有人都放松下来的时候，就在急诊术后大概五、六天的时候，病人突发一个很奇怪的症状：患者整个身体的半边大量出汗，但另外半边很干爽，而且他神志清醒，说话似乎有点费力，但还是比较清晰的，肢体活动也没有明显受限，也就自我感觉有点费力。我帮他做了查体，发现肢体肌力无明显下降，生理、病理反射均未见明显异常。病人主诉就是因为这个半边出汗的奇怪的症状，导致心理负担很大，心电监护显示心率增快，但每分钟也就在100次左右，对于这么严重的创伤病人，其实这个心率还是可以接受的。我从医这些年从未碰见这种情况，百思不得其解，只能请内科的同事帮忙会诊。内科同事来了看过病人，也说不出特别具体的原因，只是给了几个可能的诊断，相对最大的可能还是神经系统的问题，但具体是什么，暂时也说不清，先观察并对症处理吧！到此时，病人和他的家属仍然否认除高血压以外的任何慢性病及其他病史，但又蹦出来一个一两月前因眼睛视物不清在当地医院就诊的经历，但自述没查出什么原因（又挖出一条信息！！！）。因为大肢体离断伤是非常严重的创伤，我们医院术后护理常规是下病重、心电监护的。我调取了他最近的监控记录，发现他的血压波动比较明显，我内心隐约感觉事情没那么简单！我把病人妻子单独叫到办公室，可以讲是义正辞严地询问了患者的情况！她妻子也已经觉察出不对劲了，终于讲了实话：病人一直都有高血压，将近20年，平时吃药断断续续，导致血压控制并不理想，在这次受伤前不满一个月刚刚有过一次腔梗的病史，当时还在当地医院住院治疗了一段时间！My God!我的天哪！！！（科普时刻：长期高血压的病人，如果经心内科专科医师确诊后明确需服药治疗的，基本上是需要终生规律服药的，如果不规律服药，血压反复波动，可能会导致很多靶器官受损，比如导致脑梗死（旧称脑梗塞）（老百姓常把它叫做“中风”），现在也叫缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）），它的临床症状复杂，与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡。） 

    在我详细而严厉的询问下，患者妻子终于一五一十把事情的来龙去脉讲了出来：在受伤后的第一时间，患者单位就把病人送到了当地一家非常知名的三甲医院，同时也通知了她，当她到达医院后，该院医生也详细询问了病史以及既往史，他们都一一老实回答了，这时候，当地医院的医生非常明确告诉他们，由于离断肢体呈撕脱性，总体条件不佳，再植成功率低，特别是患者近期有中枢神经系统疾病发作的病史，是不适合进行断肢再植的，极易导致生命危险，建议放弃再植，行残端修整处理！应该说这位同行是非常负责任的，所述也符合实际，但患者本人、家属甚至单位都不能接受这个事实，就询问能否有更好的医院可以尝试，该院医生就推荐了转我院进一步就诊。抱着坚决保肢的心态，他们很快赶到我院。我不知道他们是否在来的路上已经商量好了，就是要把相关病史隐瞒，还是真的不懂，只是抱着保肢的迫切心情而忘了告知我，当然这一切已经不重要了！

    我赶紧联系医院CT室紧急查了一个脑CT，不过似乎就看到了陈旧性的腔梗病灶，没看到明显的其他部位梗死啊！我继续向我的同事求助，请了神经内科陈医生，甚至我还邀请了急诊科闵主任会诊，他们阅片后均建议急查脑部核磁共振，不排除因为肢体离断这一严重创伤以及手术、麻醉刺激，导致新发脑部梗死！我紧急联系磁共振室同事安排急查脑部核磁，最终证实了大家的猜测：脑干及小脑部位新发梗塞！我当时真是直接惊出一身冷汗啊（科普时刻：脑干是我们人体最最重要的生命中枢，管理着我们人体的呼吸、心跳等反射功能，一旦这个部位出现病变，极有可能导致呼吸、心跳骤停，人很可能一下子就死亡了，你想救都来不及啊！）

    明确了诊断，后续就是治疗了！但摆在我们面前的路并不是那么好走的！一方面，我们要尽可能确保患者的生命安全，控制神经系统病变不继续发展，另一方面，面对患者已经成活的肢体、但还遗留着一个较大面积创面的实际情况，短期之内也没办法进行麻醉和手术，后续怎么办？带着这些疑问，我特意叫患者妻子把他单位负责人一起叫到了医院，进行了一个非常详细的谈话、沟通。当我把病情告知他们的时候，其实我也看得出来，他们也是有些后悔当初的决定的！谁都知道，在生命面前，一个肢体的分量再重也还是要靠后的。现在的情况他们也了解了，短期之内也没办法进行手术了，好在再植肢体血供很稳定，创面虽然不能马上闭合，但仍然可以通过加强换药来对症处理的。因此我着重强调了必须先看神经内科的毛病，等后续稳定了，再进一步处理创面的方案。患者妻子和单位负责人都表示理解，但要详细商量一下再给我结果，特别是单位负责人表示要向总公司领导汇报，听取指示。大概等了一天时间，他们主动找到我，说暂时也不能手术，再植肢体血供稳定，创面也是换药对症处理，就联系了当地的那家三甲医院的神经内科，先回去治疗，毕竟离家有相当一段距离，家属来回奔波不易，等病情平稳再决定再植肢体的具体治疗方案，另外请我帮忙尽快办理出院。我也是非常感谢家属和单位的理解，告诉他们可以随时联系我，我会提供专业方面的支持。

    这个患者最终又回到了当初的那家医院，开始的时候我还常常想起这个病人，我既关心他的病情是否好转或者加重，又担心我再植的肢体是否还能保住。不过随着时间延长，始终没有消息，我也慢慢有些遗忘了。直到差不多近半年后的一个周二上午，我出门诊的时间，一个还算熟悉的声音再次传入我的耳中：刘医生，我，老W，我今天来复查了！我一看，真是他！我赶紧叫他坐下，开始询问他回当地医院的事情，他一一告知了我。原来，他回去后直接由单位安排住进了神经内科病房，经过相当长一段时间治疗，脑部病情终于平稳了。当地医院的内科医生请了他们医院烧伤科会诊，创面正规换药，后续病情平稳、可以麻醉手术了，烧伤科又进行了三次清创、封闭负压吸引，最终肉芽新鲜后进行了中厚皮片植皮修复处理，最终把肢体保住了。他今天来主要是因为肢体虽然保住了，但功能恢复不好，想看看有没有办法改善一下。我仔细查看了患肢，发现肢体虽然保住了，手指和手腕也稍微能活动，感觉也部分恢复了，但植皮区域全部挛缩成了瘢痕，下方肌腱、神经全部广泛粘连，已没有办法直接做松解的手术，除非做皮肤置换，就是重新切除原先植皮，以皮瓣覆盖后才能做下一步手术。患者和家属一听，还要做这么大的手术，忙说算了，这次受伤，既保住了命，最终手也保住了，虽然功能不好，但凑凑还是可以有些帮助的，自己已经很满意了，后续就这样吧。看完这次门诊，患者至今也没有再来了。（外观及功能见下图）

     这个病人可以讲也是带给我很多的思考，从此以后每一个病人我都会非常详细地询问患者的病史，特别是既往史，我也把这个故事告诉我的下级医生，希望所有人都引以为戒，不要光顾着手术而忽略其他一些重要因素，因为不是所有人都有文中老W的运气的！（其实也是我的运气啊！每每想起，至今仍感后怕！）   

    故事讲到这里，我相信每个人心中都已经有了一点思考！（由于记忆的关系，文中有些细节可能存在些许偏差，但基本尊重事实。）我想对于医生而言，只有全面了解患者的病史，才能作出最利于患者的诊治方案。而对病人来讲，如实地向医生告知所有病情也是非常非常必要的，绝对不能想当然地认为无所谓，更不能为了某种目的而故意隐瞒，因为最终遭殃的或者说利益受损的主要还是患者，如果最终导致不可挽回的结果，那将是所有人都不愿看到的！

    这个故事如果能带给大家一点警示，那么也就达到了我的目的。最后，我只想说：Everyone must know that Life before limb !

    好了，今天就讲到这里，感谢大家的关注！