《健康智慧》-科学普及出版社-大肠癌

卫生部保健局组织编写《健康智慧》一书，普及正确的健康知识和理念。本文应该书约稿撰写而成，希望能帮助广大读者获得健康知识，树立健康观念，形成健康行为，改善生命质量

北京大学第一医院普通外科姜勇

大 肠 癌

大肠是消化系统的重要组成部分，为消化道的下段，成人大肠全长约1.5m，起自回肠，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠六部分。全程形似方框，围绕在空肠、回肠的周围。（图1）

图1：大肠解剖

大肠癌来自大肠粘膜细胞，在致癌因素作用下，这些大肠粘膜细胞增殖失控，不断生长形成肿块。大肠癌不仅侵袭肠壁局部，还可通过淋巴或血液造成全身转移，是一种严重危害人们身体健康的疾病。 大肠癌的发病率与死亡率在我国有逐年上升趋势，且在城市上升的趋势更为明显。

1.分类：

按照解剖部位可将大肠癌分为结肠癌和直肠癌，其中直肠癌约占2/3。结肠癌又可分为盲肠癌，升结肠癌，结肠肝曲癌，横结肠癌，结肠脾曲癌，乙状结肠癌等。

2.发病原因：

目前认为主要有如下几个原因：

(1)饮食因素 饮食因素指的是高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食。在我国，随着生活水平的提高，高脂肪饮食成为主流，导致我国大肠癌的发病率逐年上升。纤维素食物包括：新鲜蔬菜、水果及粗粮。研究发现进食新鲜蔬菜、水果及粗粮能明显降低大肠癌的发生。

(2)遗传因素 所有的大肠癌都受遗传因素影响，一级亲属中有大肠癌患者的个人较无家族史者患大肠癌的风险高2~4倍。此外家族性腺瘤性息肉病患者大肠中可以有成百上千个腺瘤，随着时间的推移，患有这种病的人迟早均会癌变，且家族中许多成员均有相同的疾病。一旦发现这种疾病，病人和他的直系亲属都需要长期随访，做必要的检查。

(3)腺瘤性息肉 首先我们要弄清什么是“息肉”。息肉是指肠道粘膜面长出的各种隆起物（图2）。从医学上讲，这种息肉分肿瘤性和非肿瘤性两种。前一种叫“腺瘤”，是真正的良性肿瘤。后一种息肉不是肿瘤，包括炎性息肉、增生性息肉等，它们与癌的发生没有关系。腺瘤性息肉是良性病变，但其与大肠癌关系密切。当息肉越长越大，就可能发生癌变，息肉大于2cm，癌变率高达30%。此外绒毛状腺瘤癌变率远大于管状腺瘤。

图2：结肠息肉

   (4)大肠慢性炎症 患有溃疡性结肠炎及克隆氏病的病人，患病时间越长越容易转变为癌症，其患大肠癌的危险性是一般人群的4~20倍

(5)其他 肥胖、缺乏运动、吸烟及饮酒也容易患大肠癌。
3.症状：
　　早期大肠癌没有症状或症状轻微，因此易被忽视。当肿瘤进展变大时，才产生明显症状，而此时的治疗效果与早期相比已大打折扣。大肠癌主要有以下表现。
　　(1)便血 便血是大肠癌最常见的症状，也是促使病人就诊求医的主要原因。大肠癌长到一定程度会出糜烂、坏死、破溃，因此会导致便血。少量便血病人无明显症状，只表现为持续的大便潜血试验阳性。出血达到一定量时，可出现便中带有血迹或便血表现。血便的颜色随着出血的部位以及血液在肠道存留时间的不同而有所不同。血液可与粪便混合，也可附着在粪便的表面。严重时可出现便大量鲜血。便血的症状最易与痔疮相混淆而误诊。
　　(2)脓血便和粘液便 有时大肠癌则表现为脓血便，表现为血及粘液相混合，呈胶冻状排出。实验室检查时可见脓细胞、白细胞和红细胞，酷似痢疾。某些大肠癌可产生大量粘液随粪便排出，易被误诊肠炎。
　　(3)大便习惯及大便性状改变 即原有排便规律紊乱，表现为大便次数增多甚至腹泻，或便次减少，或腹泻、便秘交替出现等情况。便次增加者每天可达数十次，但每次量都很少，且总有排不净的感觉。便次减少者则可能是肠道梗阻的表现。大便的外观形态也可以发生变化，如便条变细或见到明显的沟槽等。
　　(4)腹痛 早期甚至中期大肠癌腹痛症状并不十分突出，且不具特征性。可为不规则的隐痛、钝痛。出现明显的阵发性绞痛常提示肿瘤已使肠腔变窄产生梗阻。突发的全腹剧痛可能为肠腔穿孔，而持续难耐的钝痛则是肿瘤广泛侵犯腹腔所致，均为晚期大肠癌的表现。
　　(5)腹部肿块 半数以上的结肠癌病人可在腹部触及肿块，有时是病人就诊的主要症状。肿块的部位与肿瘤发生的部位基本一致，但有时肿块可大范围移动，给判断肿瘤的部位带来一定的困难。低位直肠癌的肿块，医生可经直肠触及，病人自已难以发现。肿瘤移动常提示手术可以切除。当肿瘤侵犯周围器官时，肿块位置固定，难以移动。
　　(6)慢性消耗表现 如贫血、消瘦、乏力等。有些大肠癌以贫血为突出症状，应引起注意。
　　应该指出的是，上述症状并不一定同时出现在一位病人身上。有些症状可能比较突出，有些则较轻甚至没有，这与肿瘤生长的部位与速度有关。

4.诊断：

　(1) 粪便隐血试验：本实验对本病的诊断虽无特异性，但方法简便易行，可作为普查筛选手段，为早期诊断提供线索。

(2) 直肠指诊：我国下段直肠癌远比国外多见，绝大部分直肠癌可在直肠指诊时触及。

(3) 纤维结肠镜检查 结肠镜可清晰地观察全部结肠，并可直视下钳取可疑病变进行病理学检查，有利于早期及微小结肠癌的发现与确诊，可进一步提高本病的诊断正确率，是大肠癌最重要的检查手段。（图3）

图3：结肠镜检查

(4) 钡灌肠 可发现直径1cm以上的病变。合并不全肠梗阻者，灌肠后应给予缓泻剂，以防加重梗阻。

(5) B超  主要用于发现有无肝转移、肠系膜淋巴结有无肿大及肿瘤与邻近脏器的关系。直肠腔内超声可准确了解直肠癌浸润深度及淋巴结转移情况。

(6) CT与核磁共振（MRI）  术前CT/ MRI检查对肝转移的诊断很有帮助。此外，还可显示肿瘤，特别是病变的范围以及与邻近脏器的关系。

(7) CEA  癌胚抗原(CEA)是一种糖蛋白，常出现于恶性肿瘤患者血清中，并非大肠癌的特异相关抗原，故血清CEA测定对本病的诊断不具有特异性。CEA作定量动态观察，对判断大肠癌的手术效果与监测术后复发有一定意义。如大肠癌经手术将肿瘤完全切除后，血清CEA则逐渐下降；若复发，又可再度升高。

5.治疗方法：

手术切除是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段。大肠癌的治疗原则是以根治性手术为主，结合化疗、放疗、免疫治疗等手段的综合治疗。

(1)结肠癌根治性手术常用术式有：

①右半结肠切除：适于盲肠、升结肠及肝曲结肠癌。切除范围包括升结肠、右半横结肠、10～15cm的末端回肠及相应系膜，然后行横结肠回肠吻合。

②横结肠切除：适于中部横结肠癌。切除范围包括结肠肝曲、脾曲在内的全部横结肠。做升降结肠间吻合。

③左半结肠切除：适于结肠脾曲、降结肠癌。切除范围包括左半横结肠、降结肠、部分或全部乙状结肠。

④乙状结肠癌根治术：适于乙状结肠癌。切除范围包括乙状结肠、部分直肠、部分降结肠。行降结肠直肠吻合，若肿瘤位置较高，可行左半结肠切除术。

直肠癌根治性手术常用术式有：

①直肠前切除术（Dixon术）：临床应用最为广泛，本术式可适用于大多数距肛缘5cm以上的直肠癌。由于完整保留了肛管直肠环，患者术后肛门功能较好，是目前最理想的保肛术式。

②腹会阴联合切除术(Miles术)：本术式原则上适用于难以保肛的低位直肠癌，主要用于距肛缘5cm以内的低位直肠癌。该手术由于切除肛门，术中需行左下腹永久性结肠造口。

姑息性手术  对于已有广泛转移、不可能获得根治的晚期病例，可争取姑息性切除及短路手术、结肠造瘘等，以解除梗阻等症状。