江西省人民医院胃癌诊疗规范

江西省人民医院胃癌诊疗规范

为进一步规范我院胃癌诊疗行为，提高我院胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况特制定本规范。

一、诊断

应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。江西省人民医院普通外科廖传文

1、临床表现  胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的I临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。

2、体征  早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。

3、术前辅助检查

(1)胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。

(2)腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。

（3）实验室检查   血液检查：血常规、凝血四项、血液生化学、血型、肝炎指标、血清肿瘤标志物、等检查。尿液、粪便常规、粪隐血试验。

4、影像学检查

(1)计算机断层扫描(CT)：CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方而具有重要价值，应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描，可大量喝水后肌注654-2行低张造影扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位，建议全腹部扫描。

(2)磁共振成像(MRI)检查：MRI检查是重要的影像学检查于段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。

(4)胸部x线检查：可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变。

(6)PE-CT：不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用。

(7)骨扫描：不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者，可考虑骨扫描检查。

（8）心脏彩超检查

（9）肺功能检查

二、组织病理学诊断  组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。

病理诊断标准

1、低级别皮内肿瘤：黏膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或有极少黏液，细胞核染色浓重，出现核分裂象。

2、高级别上皮内肿瘤：黏膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性(腺上皮原位癌)，与周围正常腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏黏液分泌，核分裂象活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。

3、黏膜内癌：即黏膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润黏膜固有层问质，局限于黏膜肌层以内。

黏、膜下癌：即黏膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透黏膜肌层达到黏膜下层，未侵及胃固有肌层。

5、早期胃癌(T1NO／lMO)：包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。

三、鉴别诊断

1 良性疾病  胃癌无特征性的症状和体征，需与胃溃疡、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃黏膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。

2 胃部其他恶性肿瘤  主要与胃恶性淋巴瘤、胃问质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。

四、胃癌的治疗

对进展期胃癌应采取以手术为主的综合治疗，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗模式，有计划地合理应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到R0 切除或最大限度地控制肿瘤生长，延长患者生存期，改善其生活质量。

1、早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度．考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。

2、局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗)。

3、复发／转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。

六、手术治疗

手术治疗原则手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的惟一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和Dl切除术等，部分进展期胃癌的(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。

外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3 cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5 cm。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留，如术中病理证实切缘阳性时务必进行二次切除以保证切缘阴性。对于术后病理报告切缘阳性者，应根据肿瘤的病期合理选择相应治疗方案。术中淋巴结检取数目不少于15枚。

腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。

1、胃D1切除术适应证：黏膜内癌直径超过2 cm的，以及侵犯黏膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。

2、标准手术：D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过黏膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术(D2根治术)。

3、标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者，能达到R0切除。

4、姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。

关于胃上中部癌联合脾切除的问题，现有的随机对照研究（RCT）均证实脾切除组患者的5 年生存率与保脾组相似，但术后并发症的发生率显著升高，故对于胃上中部癌，如无明显脾门淋巴结转移则不应常规切脾，但对大弯侧、浆膜受侵胃癌、怀疑第2/4 组淋巴结转移者，应将其视为脾门淋巴结转移的高危因素，可联合脾切除。关于局部进展期胃癌联合胰腺切除的问题，目前的共识是，除非肿瘤直接侵犯胰腺，且有R0 切除的可能，否则不宜行胰头十二指肠或尾侧半胰联合脾切除的手术。胃癌肝转移的的外科治疗仍有一定价值，但与大肠癌肝转移有本质区别。以原发灶及转移灶R0切除为评判标准，一般单发转移结节少于2-3 个，可考虑手术切除。对已证实有腹膜转移的患者，不推荐手术治疗。

5、根治性手术禁忌证

(1)全身状况无法耐受手术；

(2)局部浸润广泛无法完整切除；

(3)已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；

(4)存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。

6、术前准备：纠正贫血及低蛋白血症，必要时请相关科室会诊评估重要器官功能，术日清晨备血，留置胃管

6、术后处理  监测生命体征变化，维持水电解质平衡，预防感染、预防吻合口漏，积极支持

七、放射治疗

1、适应证  胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3．4或N+(淋巴结阳性)的胃癌；术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和／或远处转移。

(1)胃癌根治术后(RO)，病理分期为T3．4或淋巴结阳性(T3．4N+MO)者，如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗；

(2)局部晚期不可手术切除的胃癌(T4NxMO)，可以考虑术前同步放化疗，治疗后重新评估，争取行根治性手术；

(3)胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者(Rl或R2切除)，建议行术后同步放化疗；

(4)局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗；

(5)病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌，考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。

八、化学治疗 

分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应，生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和(或)剂量。

1、姑息化疗：目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。

常用的系统化疗药物包括：氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。

化疗方案包括两药联合或三药联合方案，两药方案包括：5-Fu／Lv+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂(xELOX)、FOLF0x、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRl等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案(EOX、ECX、EOF)，DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。

对HER-2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。

（2）辅助化疗：辅助化疗的对象包括：术后病理分期为I b期伴淋巴结转移者，术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3～4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为I b期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。

（3）新辅助化疗：对无远处转移的局部进展期胃癌(T3／4、N+)，推荐新辅助化疗，应当采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案。

九、支持治疗

目的为缓解症状、减轻痛苫、改善生活质量，应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑，包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。

十、随访

胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。随访频率为治疗后3年内每3～6月1次，3～5年每6月1次，5年后每年1次。内镜检查每年1次。对全胃切除术后。发生大细胞性贫血者，应当补充维生素B12和叶酸。