NCCN 2014V2 静脉血栓栓塞治疗

静脉血栓栓塞治疗

——癌症相关的静脉血栓栓塞症（NCCN 2014V2）

刚一诊断静脉血栓栓塞时，专家组推荐根据体重立即开始静脉注射普通肝素、低分子肝素治疗，有时候，在癌症患者中无抗凝禁忌症可使用磺达肝素。治疗应该至少持续5-7天。

因为在有静脉血栓栓塞的癌症患者中用低分子肝素长期治疗具有优越的结果，其用于急性期治疗可能更好除非存在禁忌症。山东省肿瘤医院呼吸肿瘤内科张品良

假如将用华法林长期治疗，在厉害的肠道外抗凝(普通肝素、低分子肝素或磺达肝素)期间应该有与华法林叠加至少5天的短期过渡阶段直至达到国际标准化比值≥2。

具有深静脉血栓或肺栓塞的肿瘤患者用低分子肝素或华法林治疗持续时间最短应该3个月。

没有华法林的低分子肝素作为单一疗法推荐用于近端深静脉血栓或肺栓塞长期治疗的最初6个月以及用于没有抗凝禁忌症的晚期或转移性癌症患者复发性静脉血栓栓塞的预防(1级)。

然而，也应考虑如病人偏好和费用争论点。

在持续存在危险因素或癌症活跃的患者中应该考虑无限期抗凝。

因为长期使用低分子量肝素治疗静脉血栓栓塞性疾病尚未在癌症患者持续时间长于6个月的临床试验中评估，在这段时间外对于需要抗凝治疗持续更长时间的患者决定继续低分子肝素或转换至华法林治疗应该根据临床判断。

对于急性下肢近端深静脉血栓或肺栓塞具有抗凝绝对禁忌症的患者应该强烈考虑放置下腔静脉滤器。然而，在没有下肢、下腔静脉或骨盆深静脉血栓的情况下放置下腔静脉滤器的收益尚不清楚。

在抗凝无效的肺栓塞患者(2B级)、不遵医嘱规范抗凝的患者(2B级)、基线心或肺功能障碍严重到任何新的或复发性肺栓塞足以致命者(2B级)以及那些具有多发肺栓塞证据和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者(2B级)中也应考虑下腔静脉滤器。

一般而言，在多数临床情况中可回收下腔静脉滤器是首选的；永久性滤器只应当在罕见情况下考虑其中患者具有持久的抗凝禁忌症或慢性并存疾病阻碍抗凝剂的使用。当放置了可回收滤器时，至关重要的是由其医师密切随访患者以便该装置在不再需要放置后可及时移除。技术工艺的进步与可用的血栓溶解剂数量的增加增进了深静脉血栓溶栓治疗的应用。

抗凝防止凝块扩散和复发，但是不能有效溶解凝块。相反，血栓溶解剂促进血块溶解，可能有助于减少远期并发症如血栓后综合征(PTS)。

血栓后综合征是深静脉血栓的一种慢性并发症在血栓事件以后几个月到几年显现。

血栓后综合征是由于波及的肢体血管阻塞与静脉瓣功能障碍静脉回流损害导致的长期静脉高压引起的。

血栓溶解剂理论上可通过促进凝块迅速溶解、降低静脉回流障碍以及预防静脉瓣损伤降低血栓后综合征的发生率。

血栓后综合征典型的症状与体征包括腿痛、不灵活或腿部肿胀。

已报道大约30%-50%有症状的深静脉血栓的患者在5-8年内发生该综合征，并且可消极影响患者的生活质量。严重的血栓后综合征类型可发生在高达10%的患者，并且可包括皮肤与皮下组织改变，如皮肤溃疡、色素沉着过度、静脉曲张性湿疹以及皮下萎缩。

已用于深静脉血栓治疗的溶栓剂包括尿激酶、链激酶以及最近的重组纤溶酶原激活剂阿特普酶、瑞替普酶以及替奈替普酶静脉注射用药。

在过去，血栓溶解剂经静脉导管全身性给药，其可能降低治疗效果并增加出血并发症的可能性。

虽然如此，与单独抗凝相比，溶栓与凝块大部分或完全溶解率增加以及血栓后并发症较少有关。

近年来，经导管给予血栓溶解剂直接进入到凝块实质内能够使血栓溶解剂靶向更准确以及使用基于导管的血栓摘除术装置以促进凝块清除。经导管溶栓(CDT)±机械血栓摘除术与比传统抗凝具有显著更高的凝块完全溶解率。

已报道在深静脉血栓患者中使用尿激酶、阿特普酶、瑞替普酶和替奈普酶经导管溶栓有效溶解凝块，包括一项回顾性分析在内提示与尿激酶相比纤溶酶原激活剂(阿特普酶和瑞替普酶)治疗费可能较低。

一项比较经导管阿特普酶溶栓加抗凝对比单独抗凝治疗急性髂股深静脉血栓患者(n=103)的标签开放、随机对照试验初步结果显示外加经导管溶栓在6个月时髂股开放率较高(64%对36%)。该研究更多患者(n=209)的长期随访证实外加经导管溶栓在6个月时髂股开放率较高(66%对47%)。在完成24个月的随访后，据报道经导管溶栓组的患者血栓后综合征显著较少(41%对56%；P=.047)。

相反，在一项首次出现近端深静脉血栓患者的随机试验中(SOX试验)与安慰剂相比弹力袜未能预防血栓后综合征。因此，不应指定分级加压弹力袜用于预防血栓后综合征。

回顾性患者组已经证明癌症患者可受益于经导管药物-机械溶栓。

2012美国胸内科医师学会指南不推荐在单独抗凝的基础上常规使用经导管溶栓，但是建议具有下列因素的患者最可能受益于经导管溶栓：髂股深静脉血栓；症状持续时间小于14天；功能状态良好；预期寿命至少1年以及低危出血。

NCCN小组相信对于选择性的巨大有症状的四肢深静脉血栓患者可考虑经导管溶栓和血栓摘除术作为一个治疗选择，尤其是当其对传统抗凝无应答时。

溶栓绝对禁忌症(局部或全身给予)包括出血性卒中史(或不明原因卒中)、颅内肿瘤、缺血性卒中(既往3个月内)、严重外伤史、在既往3周内手术或颅脑损伤、血小板计数低(＜100×10^9L)、活动性出血和出血素质。

溶栓相对禁忌症包括年龄大于75岁、妊娠或产后第一周、刺穿部位不可压缩、创伤性复苏术、顽固性高血压、晚期肝脏疾病、感染性心内膜炎、最近3个月内胃肠道出血以及预期寿命≤1年。

血栓溶解剂和血栓摘除术装置的选择应该根据本地医生的专业技巧与经验。

广泛应用经导管溶栓期待目前有效的临床试验结果。

在放射影像后发现偶发静脉血栓栓塞患者的治疗应该与有症状的静脉血栓栓塞患者相同。

在最近一项试验荟萃分析中比较用抗凝剂(普通肝素、低分子肝素和磺达肝素)立即静脉血栓栓塞治疗作为癌症患者静脉血栓栓的初始治疗，与普通肝素相比低分子肝素与在随访3个月时死亡率明显降低有关(相对风险，0.71；95% CI，0.52-0.98)。然而，在低分子肝素与普通肝素之间没有发现静脉血栓栓塞复发方面的显著差异。就死亡率、静脉血栓栓塞复发或出血事件发生率而言在肝素与磺达肝素之间没有发现显著的统计学差异。

在对其应用没有禁忌症的情况下，对于癌症患者静脉血栓栓塞的紧急处理低分子量肝素是首选的因为其不需要住院或监测并且是长期治疗的首选方案。