一根血管致多年腹痛

多年腹痛：超声发现病因竟然是一根血管

思考：对于上腹部发作性隐痛（症状并非难以忍受的剧痛）3年余的患者，如果各项常规检查都未能查明病因，你会怎么处理？

是主要考虑胃肠一过性功能性病变而继续观察，还是追根究底进一步检查？如果要检查，选择何种检查手段（花费、检查效果都要考虑）？

今天，我们就为大家介绍一个这样的病例，来看看以后遇到类似的病例该往哪方面考虑，以及借鉴下处理方式。

病例介绍

患者女，48岁，体型中等，上腹部隐痛不适3年余，表现为餐后10分钟后开始明显，持续约1-2小时缓解，近1年来逐渐加重。患病以来，患者饮食尚可，体重无明显下降，大小便正常。

实验室检查示伤寒、乙肝、梅毒、艾滋病检测阴性，大便及血液生化未见明显异常。胃肠钡餐透视及肠镜未见明显异常。

2年前超声检查发现直径约5mm胆囊息肉，因当时患者症状明显，行胆囊切除，但术后症状无改善。

本次就诊再次行超声检查，胆管、肝、胰、脾、肾及子宫附件均未见明显异常。常规可导致腹痛的原因均已排除，还有什么相关少见原因呢？于是，考虑到血管因素。

仔细扫查患者腹主动脉及其各分支，终于发现异常所在：腹腔干可见中重度狭窄（图1和图2），肠系膜上动脉及肠系膜下动脉未见明显异常（图3和图4），腹腔干的分支脾动脉和肝动脉流速明显减低（图5和图6）。


图1CDFI示腹腔干（CA）内花色杂乱血流，提示狭窄


图2PW示腹腔干内高速血流，PSV444cm/s


图3PW示肠系膜上动脉（SMA）正常频谱


图4PW示肠系膜下动脉（IMA）正常频谱


图5  PW示脾门区脾动脉（SPA）低速低阻频谱


图6  PW示肝门区肝动脉（HA）低速低阻频谱

彩超发现了腹腔血管有问题，下一步自然是要行CTA检查来确诊。CTA结果证实：存在腹腔干起始段弯曲并管腔狭窄（图7和图8）。


图7CTA示腹腔干（CA）起始段走行弯曲并狭窄，而肠系膜上动脉（SMA）正常


图8CTA证实存在腹腔干起始段狭窄（箭头示）

至此，患者多年腹痛的病因终于得以明确，由于腹腔干存在明显狭窄，远端脾动脉，肝动脉流速减低，内脏缺血所致腹痛。

知识要点分析

腹腔干狭窄实际发生率较高，约7%～24%，其中女性多于男性，以40-60岁常见。

腹腔干狭窄临床症状主要为慢性胃肠道缺血，表现为上中腹绞痛或钝痛，可放射至背部。疼痛多发生于餐后15～30min，持续1～3h，与餐后胃肠道需要更多的含氧动脉血而狭窄导致供应不足有关。事后分析，本例患者的临床症状符合腹腔干狭窄。

腹腔干狭窄常见原因主要包括：

动脉粥样硬化，多为全身性；
中弓韧带压迫；
血栓形成及先天发育异常。

本例腹腔干狭窄考虑系先天发育异常导致起始段走行弯曲，并因此而形成动脉硬化，最终导致管腔狭窄。

超声上，腹腔动脉正常PSV范围约98～105cm/s，若腹腔干动脉PSV>200cm/s、直径狭窄率＞70%则可做出诊断。本病例中，其腹腔干PSV达444cm/s，符合诊断标准。腹部CTA检查有助于进一步确诊。

腹腔干狭窄的治疗方式主要包括球囊扩张、支架置入、动脉内膜切除、动脉旁路等。本例中，临床医生建议行介入支架置入，但患者拒绝，未行治疗。

本例患者临床表现为多年腹痛，尽管经历多项检查，但仍未能及时明确诊断，分析其原因主要是由于临床医师和超声医师对此病认知不足，未能考虑到该病。

因此，对于长期慢性腹痛病例，我们应注意对腹腔干动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉的检查，以免漏诊动脉的狭窄及闭塞性改变。