不孕症之诊断流程

     近年来随着人们生活节奏加快、工作压力增加、环境污染加重、饮食结构变化以及生育观念转变等，不孕症的发病率也在不断攀升。不孕症是指有正常性生活的夫妇，未采取避孕措施同居1年以上而不能使女方妊娠或维持妊娠者。不孕症包含了妊娠和生育的含义，即包括不能妊娠、不能妊娠至足月，和(或)不能活产的情况。女性原发不孕症指性成熟后从未妊娠或从未生育过，继发不孕症是指过去曾有过妊娠(包括足月妊娠、早产、流产和异位妊娠、葡萄胎等) 而以后出现不孕。男性原发不育是指从未使一个女性受孕或生育，继发不育是指曾经使一个女性受孕，以后出现不育症。临床上常见不孕夫妇求子之路充满艰辛。下面介绍不孕症的诊断流程，以期不孕夫妇少走弯路。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

一般认为其病因中女性不孕约占40%，男性不育约占40%，双方因素约占20%。病因主要是：①排卵障碍（主要是多囊卵巢综合征PCOS、高催乳激素血症或卵巢储备功能下降）；②盆腔病理（子宫输卵管运送配子或胚胎着床的功能异常等）；③男性不育（生精功能障碍）；④免疫因素；⑤不明原因不育（很大一部分与待孕女性年龄增长有关）5大类。

因为男性的生育力检查方便、无创、价廉，一般首先检查男方精液常规分析：按WHO第五版的标准进行各项指标的检测，对形态学异常的精子进行染色分析。结果异常者，再进行2～3次的复查确认。

而女性检查原则上由简单到复杂，由无创到有创，由经济到昂贵。初步的妇检之后按照下列临床路径去检查：①女方排卵监测：监测排卵最好的方法是经阴道超声检查，一般于正常月经周期第10天开始监测。排卵时卵泡直径为20-24mm，卵泡直径小于17 mm妊娠的可能性很小，排卵前5天，优势卵泡每天生长2-3mm，排卵24小时内快速生长。排卵后卵泡消失，盆腔内出现液体。如果排卵异常，连续监测2～3个周期。②内分泌检查：（1）性激素六项：在月经周期第2-3天采血检查。（1）卵泡刺激素（FSH）：FSH＞20U/L 提示卵巢储备量下降，见于卵巢早衰、卵巢不敏感综合征，原发性闭经等。（2）促黄体生成素（LH）：FSH、LH均小于5U，提示下丘脑腺垂体功能低下，见于席汉综合征。FSH、LH 均大于 40＞U，提示卵巢功能衰竭。LH/FSH≧2，提示 PCOS 可能。（3）催乳素（PRL）：PRL＞25μg/ml 为高催乳激素血症，PRL 受多种因素影响，应重复测定，高 PRL 可以引起妇女卵巢功能紊乱，月经异常、溢乳和不孕。（4）雌二醇(E2)：排卵前期 48-52l pmol/L，排卵期 370-1835 pmol/L，排卵后期 272-793 pmol/L。低值见于卵巢功能低下、卵巢功能早衰、席汉综合征。（5）孕酮（P）：排卵前期为＜4.8 nmol/L，排卵后期 7.6-97.6 nmol/L。排卵后期血 P 值低，见于黄体功能不全、排卵型子宫功能失调性出血。（6）睾酮（T）：正常为 0.7-2.1 nmol/L，高雄激素血症可引起女性不育。（2）其他内分泌检查：如甲状腺功能、肾上腺疾病、糖尿病等疾病的筛查。③输卵管功能的检查：是不孕检查中最重要的环节，是不孕患者选择正确治疗方法的前提。一般于患者月经干净 3-7 天。输卵管通畅性检查：（1）输卵管碘油造影（HSG）：在透视下先通过导管向宫腔注入碘油5ml，如未见输卵管充盈，等待3-5分钟后再注入造影剂后摄片，并 24 小时后再摄片 1 次，以了解造影剂弥散在盆腔内情况。可知输卵管阻塞部位，同时可以了解子宫和输卵管的形态。（2）腹腔镜检查：盆腔炎致输卵管梗阻，若输卵管外观正常，为单纯性腔内梗阻；还可表现为输卵管炎性包块，输卵管伞端卷曲或与周围组织粘连；有输卵管积水者则输卵管增粗，管壁薄，管腔内有液体滞留。盆腔结核表现为腹膜上黄白色粟粒性结节，干酪坏死样病灶，钙化点；内异症表现为盆腔小米粒大小的出血点，小肉芽肿或腹膜缺损。此外还需要注意输卵管狭窄和输卵管卷曲也可造成不孕。在腹腔镜下行输卵管通液，可直视亚甲蓝自伞端流出及输卵管膨大，较 B 超下输卵管通液更为准确。（3）输卵管镜检查：能直视整条输卵管是否有解剖结构的改变，黏膜是否有粘连和损坏，并可进行活检及分离粘连等，使输卵管性不孕的诊治得到显著改观。（4）宫腔镜检查：评价宫腔和确定相关病变的最终手段，月经净后 3 天到排卵前期可做宫腔镜检查。以明确不孕症的病因，如宫腔粘连、内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔等。并恢复正常的解剖结构和功能。④性交后试验：在近排卵期性交后，取后穹窿及宫颈黏液。性交后试验是检测精子对宫颈粘液的穿透性和宫颈粘液对精子的接受能力（即相容性）的试验。⑤免疫检查：如抗透明带抗体、卵巢自身免疫性抗体、血清内抗磷脂抗体、宫颈黏液精子抗体、子宫内膜抗体。⑥血液染色体核型检查：需有特殊指征，如原发性闭经或生殖器发育异常。如反复流产或产出畸形儿，夫妇双方都要检查。