（转载）高分辨率食管测压——贲门失弛缓症诊断新曙光

病例分享

患者男性，35岁，吞咽困难8个月，进食水及食物后均出现吞咽困难，伴反流、消瘦。外院胃镜提示：贲门开放欠佳，考虑贲门失弛缓症可能。外院8通道食管测压提示，吞咽后食管体部同步收缩，大部分吞咽后食管下括约肌（LES）无松弛，少数LES松弛，考虑“食管体部运动功能障碍，LES松弛障碍待排除”。

患者到我院接受高分辨率食管测压检查，发现LES静息压为65mmHg，吞咽后，食管体部呈同步收缩，

LES并无松弛，部分吞咽后LES可见上抬（图1），诊断为“贲门失弛缓症（Ⅱ型）”。

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图1王某的高分辨率食管测压图

左侧为压力色彩标尺，不同的压力采用不同的颜色表示。右侧蓝色背景为食管压力图，可见食管体部中远段呈同步收缩，LES出现上抬约2cm，但LES并无松弛（颜色甚至变为压力更高的黄绿色）。LES上抬以后，以前显示LES压力的感受器监测的实质上是胃内的压力，可以造成LES松弛的假象。



食管测压显细节

贲门失弛缓症主要表现为LES松弛障碍、食管体部缺乏推进性蠕动。食管测压能显示食管腔内的压力，描绘食管各部分在静息及吞咽时的动力特点，可以直接反映LES松弛以及食管体部推进性蠕动的发生情况，因此食管测压可以展示贲门失弛缓症病理生理异常的细节，是诊断疾病的良好手段。



高清测压更准确

传统食管测压只有4~8个测压通道，而高分辨率食管测压的测压通道可以高达36个通道，密集分布的多个通道可以获取更加准确的信息。

例如，此患者在外院接受传统测压时，食管体部高压收缩导致LES上抬，因测压导管位置未变，在LES上抬以后，原来感受LES压力的感受器所监测的实际是压力较LES低的胃内压，造成LES松弛的假象，导致贲门失弛缓症诊断不明确。而高分辨率食管测压压力通道密集，可展示食管全段压力，即使发生LES上抬，也可准确显示食管各处压力（图2）。

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图2王某传统测压与高分辨率测压对比

左图为传统8通道测压，可见食管体部多发同步收缩（方框中示），LES可见压力下降（圈中示），提示LES有松弛。右图为高分辨率食管测压，可见食管体部收缩后，LES存在上抬，实际上LES并无松弛，反而有压力增高（颜色变为压力更高的黄绿色）。



食管测压可分型

传统测压下，LES松弛障碍表现为残余压>8mmHg，可伴有食管下括约肌压力（LESP）增高＞45mmHg（有时患者LESP正常或低压）；食管体部无推进性蠕动收缩，而表现为波幅低下的收缩，有时呈重复收缩，同步出现。根据传统测压方法，医生可根据食管体部收缩波的表现，将贲门失弛缓症患者分为低平型、中间型和高压型3种。高分辨率食管测压凭借其精细而准确的性能，可以将贲门失弛缓症依照不同的测压表现也划分为3种类型。Ⅰ型：LES平均松弛压≥15mmHg，食管体部无蠕动（图3）；Ⅱ型：LES平均松弛压≥15mmHg，无蠕动性收缩，至少20%吞咽可引起全食管增压[从食管上括约肌（UES）至LES的食管体部全段同时收缩]，压力超过30mmHg；Ⅲ型：LES平均松弛压≥15mmHg，无蠕动性收缩，至少20%吞咽表现为早熟型收缩，即食管体部自上而下传递蠕动波、且发生较快（图4）。

Ⅱ型和Ⅲ型为贲门失弛缓症的相对早期，而Ⅰ型为相对晚期，管腔扩张严重。

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图3高分辨率食管测压所示的Ⅰ型贲门失弛缓症一例

吞咽后LES无松弛（压力无下降），食管体部未见蠕动收缩波。

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图4高分辨率食管测压所示的Ⅲ型贲门失弛缓症一例

吞咽后LES松弛不明显（颜色仍和吞咽前一样为约60mmHg的黄绿色），食管体部近段有蠕动（框中），但中远段为同步收缩，为早熟型收缩波（食管体部中远段的收缩波发生和进行过快），考虑为Ⅲ型贲门失弛缓症。



分型有利选治疗

2008年潘多尔菲诺（Pandolfino）等人随访了83例高分辨率食管测压诊断的贲门失弛缓症患者，发现无论是肉毒杆菌毒素注射、气囊扩张，还是赫勒（Heller）肌切开术，Ⅱ型患者的疗效均优于Ⅰ型和Ⅲ型患者。

2013年，一项来自于欧洲的临床研究随访了176例采用气囊扩张或腹腔镜Heller肌切开术的贲门失弛缓症患者，得出了更进一步的结论：Ⅱ型患者接受两种治疗后的临床效果优于Ⅰ型和Ⅲ型患者。在Ⅱ型患者中，气囊扩张的治疗效果更好，在Ⅲ型患者中，腹腔镜Heller

肌切开术的疗效较好。

基于上述两项研究，可见对贲门失弛缓症患者行高分辨率食管测压分型，有助于选择治疗方式和评估预后，Ⅱ型患者接受治疗后的效果最好，气囊扩张和腹腔镜Heller肌切开术均可，但前者更优。Ⅲ型患者的最佳治疗方式为腹腔镜Heller肌切开术。若患者为Ⅰ型，对各种治疗的反应可能均不理想。