下肢静脉性溃疡的治疗

下肢静脉性溃疡的治疗

静脉腿部溃疡是慢性静脉功能不全的晚期表现，可导致残疾和严重并发症。老年人更容易受到影响。随着全球人口老龄化，该疾病的发病率在全球范围内呈上升趋势。

相关背景信息

静脉腿部溃疡(VLU)是慢性静脉功能不全(CVI)和静脉高压的晚期指标。在正常情况下，小腿肌肉收缩和腔内瓣膜促进前移血流（正常回流），同时防止血液反流。

然而，当逆流、阻塞或两者同时存在时，由此产生的慢性静脉高压会导致皮肤和血管并发症，最终形成VLU。

VLU是一个昂贵的医疗问题，对全球医疗系统造成了很高的代价。

据米国公布的资料，VLU患者的老年医疗保险(Medicare)和商业保险年费用分别上升至18,986刀 (美元)和13,653刀。加在一起，米国的支付国每年的负担为149亿刀，比以前估计的10亿刀增加了相当多。

随着全球老龄化、肥胖和久坐人口的增加，这种情况可能会恶化，预计CVI和VLUs的发病率将上升。这一问题要求各利益攸关方迅速、协调、跨学科地呼吁采取行动。

VLU是下肢最常见的慢性创面类型。据公布的资料，在米国和欧洲，有1 - 3%的老年人口受到影响。

一项来自亚洲、东欧、拉丁美洲和西欧的流行病学调查显示，在99,359例CVI患者中，2.21%因各种原因就诊于其初级保健医师时存在活动性或治愈的VLU。各地区的发病率分别为1.27%、2.87%、3.97%和1.67%。

女性的总发病率高于男性，但具体数字难以确定，因为这取决于研究队列和地点。

根据一项为期25年的人群研究，从CVI诊断到溃疡形成的平均时间为5年。事实上，另一份报告表明，CVI患者发生首次溃疡的3年风险为4.49%，5年随访时上升至4.93%。

识别临床病史中的危险因素有助于将VLU与其他原因引起的下肢难愈性创面区分。CVI和VLU患者常表现为瘙痒伴或不伴皮疹、脚后跟区疼痛、晚间足部水肿和夜间痉挛。

CVI的早期检查结果必须在检查中确定。首发表现为毛细血管扩张和网状静脉。静脉曲张、棕黄色的色素沉着、腿部慢性水肿、淤积性皮炎、白色萎缩和脂性皮硬化症是静脉功能不全的晚期指标。

双下肢大面积淤积性皮炎，右大腿副大隐静脉扩张，功能不全。这种临床表现只有在多年未治疗后才会出现。

VLU通常累及腿部内侧的远端，表现为浅的、不规则的、边界清楚的溃疡，底部有纤维素性物质。

临床、病因学、解剖学和病理生理学(CEAP)分类记录了这些发现，用于治疗和研究目的。其他较少使用的工具是静脉临床严重程度评分和Widmer分级。

治疗和管理

VLU的标准治疗依赖于2种策略：加压疗法和直接伤口处理。减轻腿部水肿对伤口闭合的有效性至关重要。

慢性伤口的评估。ABI，踝臂指数; CBC，全血细胞计数; CRP, C反应蛋白;CTD，结缔组织病; CVI，慢性静脉功能不全; DFU，糖尿病足溃疡; DVT，深静脉血栓形成; ESR，红细胞沉降率; MRI，磁共振成像; PG，坏疽性脓皮病; PVD，外周血管疾病。

目前有许多旨在改善静脉高压的保守替代疗法，如医疗加压、间歇性充气加压(IPC)、手动淋巴引流和体外冲击波治疗。

加压疗法是治疗VLU最实用、最有效、最具成本意识的干预措施。这涉及到使用各种类型的袜子或绷带，可以是有弹性的，无弹性的，单层或多层的。

与非弹性包裹不同，弹性材料在休息和身体活动时提供可塑形的加压。根据公布的资料，与单层系统相比，多组分弹性系统提供了更高的静脉溃疡愈合率。

加压强度可为轻 (14 ~ 17 mmHg)、中 (18 ~ 24 mmHg)、高 (23 ~ 35 mmHg) 或超高 (高达60 mmHg)。高压力是首选的力量，应该达到膝盖或更高。对于轻度或显著的外周血管疾病，可根据踝肱压指数 (ABPI) 提示轻、谨慎的加压。

加压治疗的绝对禁忌证包括动脉闭塞性疾病、ABPI < 0.5、严重未控制的高血压、心力衰竭、疑似或已证实血栓形成、广泛血栓性静脉炎、丹毒等。

IPC可在压迫疗法的基础上使用，也可用于不能耐受后者的患者。根据一项系统综述，正常IPC和快速IPC分别优于敷料和慢速IPC。淋巴引流和体外冲击波治疗在VLU治疗中的证据很低。

作为压力疗法的辅助，己酮可可碱或微粉纯化的黄酮类化合物治疗是一种有效的辅助措施。在各种系统综述和荟萃分析中，这两种药物均显示出改善愈合。推荐其他全身治疗方案 (即阿司匹林、锌、多西环素、羟苯磺酸钙、司坦唑醇和西洛他唑) 的证据不足。

直接的溃疡干预措施包括清洁、清创、控制感染以及使用敷料和局部物质。清洁应使用无毒物质，以尽量减少对活组织的损伤。清创可以通过手术切除不存活组织来实现，强烈推荐使用。

清创+负压

局部麻醉或注射麻醉可以减少不适。自溶性敷料、幼虫疗法和酶促剂是无痛清创的可选方案，但可能需要较长时间才能获得结果。

虽然VLU常被微生物定植，但直接感染不太常见。如果怀疑感染发生在伴有红斑、压痛、发热和全身体征 (如发热、寒战) 的新发疼痛性溃疡，则应考虑全身性抗生素治疗。

必须对恶臭、脓性或不愈合的伤口进行组织培养 (而不是拭子)，以指导抗微生物治疗。

敷料可保持足够的水分，提供物理保护，并促进肉芽和再上皮化。有许多吸收材料(如海藻酸盐)、保湿材料 (如水胶体) 和防腐材料 (如银) 分别可用于干燥、渗出性和感染的伤口。局部治疗通常用作消毒剂 (如卡地佐米-碘)、抗菌剂(如磺胺嘧啶银) 和清创剂 (如胶原酶、水凝胶)。

在一项荟萃分析中，硫糖铝和银敷料是排名最高的治疗方法。有趣的是，与非粘附敷料相比，使用银敷料可增加愈合的概率。然而，这是由于证据的确定性低，并且作者无法提出具体的治疗建议。必须考虑到效益和成本的平衡，因为这些往往是更昂贵的材料。

对于标准治疗4 ~ 6周后无改善的溃疡，建议采用辅助治疗。基于组织的产品可能对这些复杂的情况有用。

根据一项系统综述，当两者均用于加压治疗时，培养的双层皮片比传统敷料更有效。其他皮肤替代物是否能有效促进VLU愈合尚无充分证据。

侵入性治疗旨在通过各种技术消除功能不全的静脉，如硬化治疗、开放血管手术、射频和静脉内操作。这些通常留给标准疗法不足的晚期病例。

基于下肢静脉系统受累及存在静脉反流或静脉阻塞，提出下肢静脉性溃疡(VLU)患者的手术和腔内治疗方案。对于风险较高(较低、中等、较高)的手术，在获益相似的情况下，在治疗后期考虑这些手术，并对风险-获益比进行权衡。

有趣的是，在对450例VLU患者进行的一项多中心研究中，与将手术推迟至溃疡愈合或溃疡未愈合的情况下6个月后进行的患者相比，接受早期静脉内消融术的患者愈合更快，无溃疡时间更长。

鉴别诊断

根据病史和体格检查，可将其他下肢溃疡病因与VLU鉴别。

由组织缺血引起的动脉性溃疡通常表现为影响脚趾、足背和腿前部的深而干燥的伤口，伴有异常的远端脉搏、踝肱压指数和四肢寒冷。

神经性或糖尿病性溃疡是由周围神经病变和动脉疾病引起的，表现为主要覆盖在足底骨性突起上的深伤口，周围有胼胝。压力性溃疡发生于活动受限时，通常发生在骶骨、尾骨、脚跟、髋部或任何受长期压力和高剪切力影响的部位。

当溃疡表现为肉芽组织增生、边界升高且经标准治疗后仍无改善时，应考虑非血管诊断。其中包括各种类型的皮肤癌和坏疽性脓皮病，活检是必不可少的。下肢溃疡也可发生于钙过敏症、血管炎、镰状细胞病和其他感染性和结缔组织疾病。

预后与并发症

根据预后模型，伤口面积和慢性化是愈合的原始决定因素。首诊时溃疡病史小于1年且小于10 平方厘米的VLU在第6个月时闭合失败的概率为29%。大于1年和大于10 平方厘米的创面闭合失败的概率增加到78%。

其他已报道的与愈合不良相关的危险因素包括高龄、非白种人、高体重指数、小腿肌泵受损、静脉反流、血栓形成、深静脉受累和缺乏高度加压。

一项多中心研究发现，VLU在治疗的第一个月内增加≥3%，到第6个月时愈合失败的概率为68%。在另一个队列中，治疗第1个月时溃疡缩小< 30%与到第3个月时愈合的概率较低相关。

然而，基于面积或百分比减少的愈合预测仍在审查中。愈合的溃疡复发率高，持续加压疗法和血管手术可显著降低复发率。

与任何慢性伤口一样，VLU最常见的并发症包括感染和疼痛，应控制这两种并发症，以改善愈合结局和患者依从性。

较少的情况下，皮肤癌可能发生在伤口长时间没有改善的地方。