你我与死神擦肩而过

2020.5.13，我生命当中应该铭记的日子！

9:45，清脆的手机铃声响起，住院总张医生电话：“胥主任，抢救大厅来了一个胸痛的产妇，已行彩超检查，胎儿目前正常。产妇疼痛部位为胸骨正下方疼痛，急诊科孙主任请您过来看一下”。

“好的，我马上就到”。张医生是一个工作近十年的医生，能力非常不错，请求上级医生支援，同时急诊科孙主任是急诊科掌门人，请产科会诊，心中暗念到：“奇怪！”（胸骨下方疼痛-临床上很少遇到的一个症状），一路小跑到抢救大厅。

抢救大厅依旧是一派人声鼎沸的景象，满大厅都是患者，同事们都在有条不紊的工作着。产妇很容易找到(张医生和孙主任都陪在她身边)，护士站南首边的推床上面躺着一个产妇，连着心电监护仪，表情痛苦，半卷曲在床上，神志清楚。看到她第一眼的时候，我的第一感觉，她的疼痛，应该是接近于肾结石的那种疼痛，痛的要命的那种，这种疼痛我还是实习的时候，在急诊科值班的时候遇到过，这种疼痛是装不出来的。习惯性的盯着监护仪看着：血压125/81mmHg，呼吸20次/分，心率81次/分，脉氧99%。产妇生命体征平稳，暂时应该无生命危险。迅速的询问病史：第一胎，38岁，孕36+3周，定期产检，孕期检查无异常，孕期无糖尿病、高血压，今天本准备来医院产检的，空腹，在来医院途中，突然胸痛，伴有恶心、呕吐。疼痛的部位为一个固定的点，剑突上方，胸骨的位置。

看到这个高龄产妇，我心中冒出了一个可怕的疾病：“主动脉夹层”-它的高死亡率让其拥有“旋风杀手”的称号。2016年1月11日，中科院理化所一名青年科技骨干在北医三院产科住院时，不治身亡。产科界因此风声鹤唳，从此让“主动脉夹层”进入了产科的视野。临床工作那么多年，只在2016年后听说过，真从来没有见过。一想到这个病，我的后背有了一丝凉意。

“孙主任，您看像主动脉夹层不？”“不太像，产妇没有高血压病史，没有面色苍白、出冷汗等休克的表现，心率不增快，心电图没有异常，但是明确诊断需要行增强CT检查。”“普通CT了？”“如果是明显的主动脉夹层，也是能看出来的，但是最好是增强CT”。短暂的讨论之后，我们决定先对症处理，解决产妇的疼痛，开通静脉通路，654-2 10mg肌注解痉，杜冷丁50mg肌注止痛处理，普通CT检查（因为担心造影剂对胎儿的影响）。我的会诊意见：请求胸外科会诊，暂不考虑产科因素引起的胸痛，产科张医生留守。10:30分我的内心还是惴惴不安，发了一条WX给张医生：担心夹层。

时间滴答滴答静静流淌，11:30分，产妇疼痛较前稍有好转，CT结果出来了，胸外科和血管外科的同事一张张仔细地审阅CT片，都摇了摇头，结论是不像主动脉夹层，建议先用耐信（埃索美拉唑，一种抑制胃酸分泌的药物），继续观察，必要时行主动脉CTA检查。转眼间到了下午14:21分，监护仪上生命体征平稳，和上午没有太大的变化。产妇表情依旧非常痛苦，但是感觉较上午略好转，部位仍然固定在那一个点上，依然很疼。耐信没有效果，胸外科建议吗啡止痛。我心里咯噔一下，暗念到：还没好！！！

家属急的像热窝上的蚂蚁一样，焦急万分。由于产妇胸痛的原因依旧没有找到，ICU（重症医学科）许主任提出全院大会诊（MDT）。在空气当中，我嗅到了一丝紧张和危险的气息。我不是胸外科医生，我只能查阅相关主动脉夹层的资料，当看到：一般出现主动脉夹层破裂而送医的患者，48小时内死亡率达到50%，每增加一小时死亡率上升1%，两周内死亡率便达到65%-75%，我深深地吸了一口气。如果是夹层，眼前这个产妇接近死亡的速度，不可想像！但是普通CT不支持，明确诊断必须要做主动脉CTA。主动脉CTA是指主动脉在CT下的血管成像技术，和主动脉CT造影也算是一个概念。主动脉CTA需要人在CT下，通过人体静脉注入碘造影剂使主动脉显影，它能看到主动脉的具体情况，比如主动脉有没有狭窄，主动脉有没有夹层，主动脉有没有扩张等。从医这么多年，孕妇CT做的都很少，更别提造影了，如果做CTA，要用到碘克沙醇造影剂。碘克沙醇的说明书特别提到：在对妊娠妇女进行X线检查前必须慎重权衡利弊，本品不应用于妊娠妇女，除非利大于弊，并且临床医生认为是必须的。我的理解是不到万不得已不做CTA。

15:00时，胸外科、心内科、血管外科、消化科、呼吸科、产科、麻醉科，各大主任济济一堂坐在一起，针对这个产妇展开了激烈而又专业的讨论，首先排除Marfan 综合征、胸膜炎、肺炎，最终针对胸痛的病因主要考虑有：胰腺炎、胃肠炎、主动脉夹层、外伤......建议进一步CT检查胰腺，禁食，胃肠减压，对症处理，做好沟通解释工作。会场上我的意见是：1、胎儿已接近37周，临近足月，可以剖宫产娩出胎儿，再行进一步检查。2、如果家属不愿意娩出胎儿，则建议主动脉CTA和胰腺检查。

16:57，WX“5.13抢救大厅胸痛孕妇全院会诊群”建立。

17:04，经历了一天的折磨与煎熬，家属和产妇的耐心也基本消耗殆尽，家属及其本人拒绝一切检查，要求先行剖宫产娩出胎儿。决定出来的一瞬间，大家都没有再多说一句话，所有术前准备、谈话都有条不紊地进行着。

17:35，麻醉科、急诊科、ICU、新生儿科都已待命，当我走进手术间的时候，麻醉科三个主任严阵以待，空气中一丝凝重的气氛使我有点压抑，唯有耳边“滴滴”的监护仪的声音让我能心底有一点点踏实。当我提起手术刀的时候，我很坚毅地划了下去，没有丝毫地犹豫。为了最大可能地减少对产妇的刺激，我选择了竖切口进腹，没有让助手在取宝宝时腹部加压，轻轻地娩出胎儿，胎儿的啼哭声并没有让我们所有人有丝毫的放松，所有人的焦点都放在了产妇的身上。时间一分一秒过去了，当我安全的缝合好最后一针的时候，大家心底的石头都放下了。   

术后产妇转送去ICU，当我换好衣服去看她的时候，产妇意识清醒，胸痛较术前好转。此时，我心中的一块大石头，落地了一半。

第二天一大早，八点，我和张医生走进了ICU，产妇生命体征平稳，仍有胸痛，仍然是那个位置，但是不明显。产妇笑咪咪地问我：胥主任，我好多了，我什么时候能出监护室呀？我笑笑回答：这不是我的地盘，听许主任的，等你不痛了，回我那！看到病人的好转，心里有种小小的欢喜，瞬间觉得所有的努力和辛苦付出都是值得的。至于病因，交给ICU的医生们，相信他们的专业水平比我们产科医生要高100倍不止。

5月14日16:34，ICU许主任电话：胥主任，产妇主动脉CTA提示主动脉夹层，明确诊断了。接了电话，我心里真不是滋味，最不愿意的事情还是发生了。看了看会诊群，造影的图片一张又一张清楚地显现在我面前。血管外科同事留言：A型（累及升主动脉），好凶险啊!我倒吸了一口凉气：最凶险的主动脉夹层类型被我们碰到了。

因为孕产妇死亡是大事件，产妇连夜转到了省城医院进一步救治。

感想：工作近20年，经历过太多的抢救，也遇到过太多的高危产妇，这些宝贵的经验使我变得更胆小，也更谨慎。很巧的遇到你，一个陌生的产妇，我们彼此都不熟悉，但彼此又无限接近死亡，你与死神擦肩而过，而主刀医生的我，和你一样，在命运的安排下，陪你走了惊险的一程，虽然后怕至极，惶惶不安。

我们是人，不是神！

愿一切平安！你我安好！

记于2020年05月18日夜