系统性淀粉样变一例

患者男，55岁。
声嘶伴吞咽困难2年，伸舌困难1年。
患者两年前无明显诱因出现声嘶及吞咽困难，伴双侧颊部结节，无疼痛。一年前出现伸舌困难，活动后气促，全身皮肤散在结节，双侧大腿肌肉疼痛伴乏力，颈部及腰部活动困难。两年来曾至多间医院就诊经多项检查均未能确诊。07年3月于中山一院行“右颊肿物切除活检术＂ ，病理报告示“符合淀粉样变＂ 。起病以来胃纳差， 便秘及顽固性腹泻，进行性体重下降15公斤，小便正常，无发热、咳嗽、咳痰等。中山大学附属第六医院皮肤科陈建浩

否认肝炎，结核等传染病史。无高血压，糖尿病，心脏病史。无外伤手术史，否认药物过敏史。
否认家族遗传病史，家族中无类似病者。
体查:伸舌障碍，舌体肿胀，声音嘶哑，颏下肿胀，质硬，压痛不明显，界不清，双颊近口处扪及两处结节，质硬，界清，无压痛。全身多发硬化结节，无疼痛。

2005.5 上消化道钡餐造影：食道未见器质性病变。
2006.5 心电图：心房搏动。心脏超声：心内结构未见异常。
2006.6 Holter：阵发性心房纤颤，偶发房性早搏，偶发室性早搏。
2006.7 血常规及生化全套未见异常。CEA及AFP正常。EB病毒两项阴性。风湿四项阴性。喉部CT：右侧声壁增厚。喉镜：1.N、P、C？2.慢性鼻咽炎3.慢性炎喉炎。
2006.8 心电图：快速型房颤。头颅CT：轻度脑萎缩。
血、尿常规阴性。
ANA，ds-DNA，ENA六项阴性。C3、C4正常。
心电图：心房纤颤。
胸部CT：右前下纵膈肿块，性质待定。双侧少量胸腔积液。肝低密度灶，性质待定。
颌面部MR：全舌肿胀，双侧颌下腺肿大及双侧颊部局限性结节状肿大，性质待定。
喉镜：舌体肿胀待查、咽喉部未见明显病变。
右颊肿物切除病理活检报告示“符合淀粉样变＂ 。
诊断及鉴别诊断

1.系统性淀粉样变性(原发型? ，继发型?)
2.类脂蛋白沉积症
　(声音嘶哑、眼睑增厚、肘膝黄色瘤样班块、舌肿大、伸舌困难、吞咽困难)
3.结缔组织病:皮肌炎?
4.类风湿性关节炎
5.其它系统相关疾病
有待完善的辅助检查

血沉
复查尿常规(尿蛋白)
肌紅蛋白及肌酶
尿本周氏蛋白
腹部B超及MR
皮肤结节处病理活检刚果红染色
偏振光显微镜及免疫组化等检查证实淀粉样物质系淀粉样轻链成分λ、κ。
骨髓穿刺

讨论：
淀粉样变是一种均匀无结构的淀粉样蛋白，沉积于组织或器官，并导致该组织或器官有不同程度功能障碍的疾患。
淀粉样蛋白是一种球蛋白和黏多糖复合物，因其有类似淀粉的化学反应故名，其实与碳水化合物淀粉无关。

按国际淀粉样变讨论会推荐的分类如下：
A.系统性的有：1.原发型 2.骨髓瘤相关型3.继发型（结核、风湿性关节炎）4.家族遗传型
B.局限性的有：1.结节型 2.原发性皮肤型3.内分泌型 4.老年型
流行病学情况淀粉样变性为少见病，国外报道发病率 0.09％～0.80％，国内报道0.03％。
诊断时平均年龄50～60岁。
男女比例2.16：1
平均诊断时间个17月

淀粉样蛋白来自骨髓内浆细胞，称淀粉样轻链（AL）蛋白。本病与浆细胞异常及多发性骨髓瘤可能有关。
淀粉样变性的临床表现多种多样，患者主要累及的器官系统包括肾脏、肝脏 、神经系统、心脏，皮损约占25％，常伴巨舌。10％～20％并发多发性骨髓瘤，80％～90％患有浆细胞病。
在临床上误诊率高。其误诊率高的原因：对淀粉样变性的认识不足、淀粉样变性临床表现错综复杂。
最常见的主诉症状为乏力、双下肢水肿、四肢肌力降低、活动后喘憋和体重减轻。咽喉部淀粉样变性以声音嘶哑为主要表现。
最常见的体征为肝脏肿大、舌肿大、眼睑部位紫癜。
最常见的化验异常为血清白蛋白降低、蛋白尿、肾功能不全以及血沉明显增快。

具下述临床表现者应疑及此病:

(1)不明原因的肝脏肿大，而肝功能损害轻微。
(2)不明原因的舌肿大，活动受限。
(3)难以解释的顽固性腹泻。
(4)不明原因的消化道出血。
(5)无肾脏基础疾病出现大量蛋白尿。
(6)不明原因的心功能衰竭、心律失常。
(7)诊断不明的双侧胸腔积液。
(8)不明原因的肢体麻木、肌力降低，肌电图显示神经源性损害。
(9)不明原因的乏力、体重减轻、双下肢水肿。

原发性系统性淀粉样变性的确诊须包括：

①皮肤肌肉、胃肠黏膜组织切片甲紫和刚果红染色阳性证实存在淀粉样物质。
②偏振光显微镜及免疫组化等检查证实淀粉样物质系淀粉样轻链(amyloid light chain，At,)成分λ、κ。明确沉积蛋白的类型，区分是原发性还是继发性淀粉样变性。
③ 除外多发性骨髓瘤等恶性浆细胞疾病所伴发的淀粉样变性及其它继发性系统性淀粉样变。
治疗与预后

目前对于原发性系统性淀粉样变性无特效治疗 主要应用糖皮质激素和免疫抑制剂，疗效不佳，预后差。
应用马法兰和泼尼松(MP方案) 。
有研究认为大剂量地塞米松 (40 mg/d)对于AL淀粉样变性患者是有效和安全的。可作为其它更强治疗手段前的过渡。
自体造血干细胞移植被认为是治疗原发性系统性淀粉样变性最有效、最有希望的方法。
本病预后与器官系统受累程度有关，累及脏器数越多，预后越差，确诊后平均生存期为2年。