膀胱切除后主要的尿流改道方式

人体尿液自肾脏分泌，而后经过双侧输尿管分别流入膀胱。膀胱将尿液收纳，待达到一定容量而且环境允许时，通过膀胱壁肌肉的收缩将尿液排到体外，所以膀胱的功能包括储存和排出尿液，二者构成膀胱的完整功能。膀胱癌或其他膀胱良性疾病发展到一定程度，需要将膀胱整个切除，而后必然需要通过一定途径或方式将双侧输尿管引流来的尿液排出体外，这个重建尿液外排的过程也就是尿流改道。除非双侧肾脏功能衰竭不再产生尿液，否则膀胱切除术后必须做尿流改道，而不能放任尿液积存体内。本文主要对当前主流的尿流改道方式进行简要介绍。北京大学第一医院泌尿外科张崔建

尿流改道方式根据患者是否可以自己控制尿液排出而分为可控性尿流改道和非可控性尿流改道。可控性尿流改道：一种方式是利用原来的尿道排尿，即原位膀胱术；另一种方式是将输尿管与乙状结肠或直肠连接，将尿液引流到直肠，利用肛门括约肌来控制尿液；第三种方式是可控性体表分流术。非可控性尿流改道主要是利用体内的各种管道器官直接将尿液引出到体外，患者本人无法控制尿液排出，最常使用的器官是回肠（回肠膀胱术），更为简洁的处理是直接将输尿管拖出体表（输尿管皮肤造口）。

一、可控性尿流改道

1、原位膀胱术：膀胱切除后，利用肠道重新构建一个低张力的囊状结构（储尿囊），双侧输尿管与该囊连接将尿液引流至该囊；储尿囊出口与尿道连接，从而利用尿道括约肌（类似于水道上的闸门）控制排尿，并且利用原来尿道排出尿液。因为新构建的储尿囊位于原来膀胱的位置，所以叫原位膀胱或原位新膀胱，这也是目前可控性尿流改道最常用的手术方式。构建储尿囊最常用的组织为末端回肠和结肠。需要指出的是，储尿囊只有存储尿液的功能，而排尿时无法收缩为排尿提供动力，也无法感知尿液的多少，所以并不能实现膀胱的完整功能；另外，以大量肠道构建的储尿囊还会吸收尿液中的有害物质，容易引起电解质及体内酸碱平衡的紊乱。

2、输尿管乙状结肠/直肠分流术：膀胱切除后，将双侧输尿管与直肠或乙状结肠进行连接。尿液通过输尿管流入直肠，在直肠储存一段时间后通过肛门排出体外。因为肛门本身是排出大便的通道，所以改道以后尿液和大便都会通过肛门排出，所谓粪便合流，这样带来的一个问题是比较频繁的腹泻。如果肛门括约肌功能良好，可以提供比原位膀胱更为可靠的控尿。除了腹泻，另外比较常见的问题是感染和输尿管和结肠连接处狭窄，基于上述问题，当前该术式使用范围并不是很广泛。我所通过对传统手术方式进行技术改良，使得上述问题发生率显著降低，也取得了比较满意的效果。

3、可控性体表分流：该术式也是利用一段回肠或结肠构建一个储尿囊，双侧输尿管与储尿囊连接将尿液引流到该囊，而储尿囊并非与尿道连接，而是需要通过输出道引流至体表，输出道与储尿囊之间有防止反流的措施，防止储尿囊中的尿液不受控制的流出体表，也就避免了使用造口袋。但为了引流尿液，患者需要自己利用导尿管插入输出道进入储尿囊将尿液排出体外。因为储尿囊本身没有感觉，所以间隔一段时间就要导尿一次。这种术式因为复杂性和并发症发生率不比原位膀胱低，而且又没有为患者带来太大便利，加之远期效果不是很理想，现在除特殊情况外基本上很少应用。

二、非可控性尿流改道

1、输尿管皮肤造口：膀胱切除后，将输尿管游离后直接拖出体表从而将尿液排出体外。因为不涉及肠道操作，手术简单，围手术期并发症发生率低，患者恢复比较快。而且也避免了使用肠道带来的有害物质吸收问题，不引起电解质和酸碱失衡。但需要长期留置输尿管支架管并且定期更换，容易引起反复的泌尿系感染，同样也需要佩戴造口袋来收集尿液。主要适用于高龄体弱、肿瘤晚期和只有一侧肾脏的患者。

2、回肠膀胱术：这是当前使用范围最广的改道方式，算是比较好的实现了手术复杂性、并发症和患者生活方式影响之间的平衡。手术需要截取一小段末端回肠，一端与输尿管连接，另一端引出体表造口。尿液通过输尿管流入这段回肠，再通过这段回肠引流到体外。小段回肠只是作为一个流出通道而非储存尿液的储尿囊，避免了可控性尿流改道所带来的代谢和酸碱紊乱。回肠膀胱术只需要佩戴造口袋收集尿液，不同于输尿管造口需要长期留置输尿管支架管，避免了反复尿路感染带来的肾脏损害。手术方式的复杂程度高于输尿管皮肤造口，但显著低于可控性尿流改道，而手术越复杂并发症发生率越高。

上面简单介绍了不同的尿流改道方式，每种手术方式适应的患者群也不一样，这需要泌尿外科医生专业的判断，而非单凭患者的个人意愿。选择合适的患者接受合适的改道方式对于预防术后并发症、实现良好的肿瘤控制以及保证较高的生活质量至关重要。目前，使用范围最广的改道方式为回肠膀胱术（非可控性尿流改道）和原位膀胱（可控性尿流改道）。