胃神经内分泌肿瘤的认识历程和分型

       2011年，按照北京消化内镜学会陆星华老师的安排，在中国医学论坛报上发表了一篇胃类癌伴类癌综合征的病例报道，从此与胃神经内分泌肿瘤结缘。追溯文献，1808年Merling首先从组织学上描述了类癌的表现，其后Langhans，Beger和Oberndorfer分别在1867年，1882年，1907年使用了carcinoid（类癌）这个名称。1923年Askanazy报道了第一例类癌。我能查到的最早的胃类癌的胃镜报告是1949年Gastroenterology报道了一例46岁黑人男性胃镜表现：胃体前壁3cmx4cm肿块，表面灰白，有坏死，肿块周围多个广基，红色，息肉样隆起。胃窦未见异常。1959年第4号中华放射学杂志发表了天津市人民医院的一例胃类癌瘤，55岁,男性，上消化道造影诊断，术后病理证实为胃类癌瘤，直径约10cm,全胃切除后预后良好。1997年NEJM发表个案,53岁,男性，胃类癌合并多发性内分泌肿瘤1型。2008年Yao等总结了美国近30年的神经内分泌肿瘤的情况，发病率增长明显超过所有肿瘤。

       胃神经内分泌肿瘤的发展，不论是从概念、分型、发病机制、治疗策略还是公众认识等方面近10年来可谓是突发猛进。现代观点已经摒弃了胃类癌这个概念，认为胃神经内分泌肿瘤是一组高度异质性肿瘤，根据发病机制和临床特征分为4型，各型的治疗策略和预后不同。2010年，世界卫生组织根据Ki-67指数和核分裂象将胃肠胰神经内分泌肿瘤分为G1、G2和G3级，其中G1和G2级肿瘤称为神经内分泌瘤，G3级肿瘤称为神经内分泌癌，肿瘤组织中常混有腺癌成分，当两者比例均>30%，则称为混合性腺-神经内分泌癌。

       胃神经内分泌肿瘤1型和2型都是分化好的胃泌素依赖型增生性肿瘤，表现为多发性息肉，息肉样病变位于胃底和胃体，但二者引起胃泌素水平升高的病因不同。1型胃神经内分泌肿瘤是由于自身免疫性萎缩性胃炎引起胃酸减少，刺激胃泌素细胞增生导致继发性胃泌素水平升高；2型则是由于功能性胃泌素瘤佐林格-埃利森综合征（卓-艾综合征）和多发性内分泌肿瘤1型相关性胃泌素瘤引起的原发性高胃泌素血症。由于两者基础病因不同，故胃镜下背景胃黏膜的改变也不同。1型的胃黏膜背景呈萎缩性胃炎改变，而2型的胃黏膜背景呈肥厚性胃炎改变，需要强调的是这些改变仅局限于胃底和胃体的泌酸黏膜，而胃窦黏膜是相对正常的，这一内镜特点有别于幽门螺杆菌感染所致的以胃窦为中心向近端和远端扩散的慢性萎缩性胃炎。因而有经验的临床医师在胃镜下观察到局限于胃底和胃体多发性小息肉样病变时，根据泌酸黏膜背景是萎缩或是肥厚改变的不同可以初步区分1型与2型。胃神经内分泌肿瘤3型和4型都是非胃泌素依赖性散发性肿瘤，与慢性萎缩性胃炎和高胃泌素血症无关，无萎缩或肥厚性胃炎背景，病变常单发，且体积较大(最大径>2cm)，呈息肉样肿块或伴溃疡，两者的鉴别主要根据病理诊断。3型胃神经内分泌肿瘤分化良好，分级可以是G1、G2或G3级；而4型则是分化差的胃神经内分泌癌或混合型腺神经内分泌癌。

       胃神经内分泌肿瘤典型的内镜特点表现为：1.息肉样改变，尤其是圆形、无蒂或广基息肉样隆起或黏膜皱襞桥，肿物表面红色或黄色外观，中央可见不规则红斑凹陷。2.平滑肌瘤样改变，呈境界清楚的黏膜下病变，黏膜多无破坏，但中心部常有溃疡。3.癌样病变，常见为边缘堤状隆起的癌样溃疡，成整齐锐利、界限清楚的局限性溃疡。放大胃镜典型特点为表面结构呈大小不等结节状，表面凹凸不平，微血管丰富、紊乱。超声内镜典型的早期胃神经内分泌肿瘤的表现为病灶起源于黏膜肌层、黏膜下层或者固有肌层，病变处呈低回声、回声尚均匀，边界清楚。当胃镜下看到典型的内镜特征时，应当考虑胃神经内分泌肿瘤。初诊疑诊病人一定要进行多部位活组织检查，不仅要取肿瘤性病变区组织，还要根据分型特点，对相对正常的胃底、胃体和胃窦活检，活检组织要深，因为增生的细胞位于黏膜深层，取材表浅常会漏诊。

(英文术语：gastric neuroendocrine neoplasm,g-NEN; neuroendocrine tumor,NET; mixed adeno-neuroendocfine carcinoma，MANEC; neuroendocrine carcinoma,NEC; Zollinger-Ellison syndrome,ZES; multiple endocrine neoplasia type 1,MEN 1)

参考文献：

1.罗杰,史艳芬,谭煌英.胃神经内分泌肿瘤临床分型与病理.中华消化杂志，2019,39(8):516-520.

2.Endoscopic diagnosis and management of type I neuroendocrine tumors.

 World J Gastrointest Endosc, 2015,7(4):346-353.