疑似强直性脊柱炎

患者： 一月份生的孩子，今年6月底开始背疼，胸骨有点疼，锁骨疼，吃扶他林口服药两周稍有好转，停药后反复，7月25日照的ct，结果：双侧骶骼关节可见轻度增生硬化，关节面下见少许小囊装低密度影，双侧骶骼关节间隙无明显边窄，未见明确骨小梁通过，周围软组织无明显肿胀。血液化验都正常，b27阴性。最近两周腿部两侧及膝盖窝酸痛，膝盖下蹲时有点疼，早晨下床脚面疼，走几步后好些，平时绷直脚面疼，尾骨轻微疼。 自行服用口服止痛消炎药一个多月，服药后好些，停药反复 请问您我这是不是强直性脊柱炎，到哪个阶段了，该如何治疗同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

上海仁济医院疼痛科王祥瑞：

强直性脊柱炎

一直被认为是中枢型类风湿关节炎或“类风湿脊柱炎。到1973年发现与HLA-B27相关，称为脊柱关节炎的范畴。目前一般认为女性AS发病率较男性低，男女之比为（2-3）:女性外周关节受累、颈椎和上背部疼痛更为多见，临床症状较轻，预后良好。主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。

诊断标准（纽约标准（1984年））：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。

发病人群特点：

AS常见于16～30岁青年人，男性多见，平均发病年龄22岁，男女发病比例约为7-8:1。在我国发病率大约是0.26%，也有说是0.3%，也就是说全国大约有400万强直患者。

这说明什么呢，如果你是女性，或者男性发病年龄大，就不怎么严重，发病年龄越小一般越严重。所以更要及时，长期正确治疗。

3、病症特点：

1）炎症性

几乎100%的骶髂关节发炎，这一块也是最难消除也是最后才消除的症状

2）间歇性到持续性疼痛

发病周期是越严重疼得时间越长，病情越轻，不疼的周期也就越长。

这说明什么，不疼的不要轻易断药，要听医生的，另外看治疗效果也不能看一周两周的，至少要看2、3月甚至少半年以上的，巩固很重要。

3）慢性渐进性发展，疼痛部位不固定

从骶髂关节向上向下都可能发展，并且时间不固定。常见的膝关节,髋关节,踝关节的肿痛，腰、胸椎、颈椎、足底都会间歇性疼痛等，并很容易诱发落枕。

4）晚期骨质疏松易发生骨折，会引起脊柱和关节的纤维化，钙化，僵直，所谓的致残和驼背，股骨头坏死等。

骨骼关节外的并发症很多

(1) 全身性症状：微烧、疲劳、体重减轻等。

(2) 葡萄膜炎(虹膜炎uveitis)：大约有四分之一的病人会合并葡萄膜炎，以前段的虹膜睫状体发炎为主，症状包括红眼、畏光、眼睛痛、流泪、视力模糊等，通常是两边交替发生，和脊柱炎的症状严重程度没有关联，预后良好，但如没有好好治疗，可能发生青光眼或白内障等后遗症。

(3) 肺脏：胸腔扩张不佳，加上严重的脊柱变形，会造成制限性肺疾病(restrictive lung disease)，在严重且病程长的病人，则可能发生上肺叶纤维化。

(4) 肾脏：部分病人会有A型免疫球蛋白肾病变(IgA nephropathy，但通常是没有症状的显微性血尿或蛋白尿，大多不会造成肾脏衰竭的状况。

(5) 心脏：少数病人会有轻微的主动脉闭锁不全、心脏传导阻滞，通常没有症状。

(6) 肠道：部分病人会有发炎性大肠疾病，症状是腹泻或血便、便秘、腹痛等。

(7) 生殖泌尿道：有些病人会有经常性的生殖道或泌尿道的感染发炎。

(8) 皮肤：有些病人会有干癣的症状。

药物治疗

1．非甾体抗炎药：这一类药物可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。

2．柳氮磺吡啶：该药可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。通常推荐用量为每日2.0 g，分2~3次口服。本品起效较慢，通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次开始，以后每周递增0.25 g，直至1.0 g，每日2次，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1-3年。

3．甲氨蝶呤：用于活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时。

4．糖皮质激素：少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时，甲泼尼龙15 mg·kg-1·d-1冲击治疗，连续3天，可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射，部分患者可改善症状，疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节积液，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3-4周，一般不超过2-3次。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。

5．沙利度胺（反应停）：一些难治性AS患者应用后，临床症状、ESR及CRP均明显改善。初始剂量50 mg/d，每7～10 d递增50 mg，至150-200 mg/d维持。妊娠期女性以及近期拟生育的患者（包括男性）应禁用本药。

生物制剂

1．依那西普（Etanercept）：竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合。推荐用法为：25mg，皮下注射，每周2次；或50mg，皮下注射，每周1次，关节腔内注射25mg可有效缓解AS和类风湿关节炎等疾病的外周关节炎症状，起效迅速，疗效持续时间较长，且无明显局部不良反应。

2．英夫利西单抗（Infliximab）：是人/鼠嵌合的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。其治疗AS的推荐用法为：5 mg/kg，静脉滴注，首次注射后于第2、6周重复注射相同剂量，此后每隔6周注射相同剂量。

3．阿达木单抗（Adalimumab）：是一个全人源化的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。推荐用法为皮下注射40mg，每2周1次。