当我病了～～～胃的故事

胃和十二指肠溃疡
溃疡指直径大于5 mm的黏膜破损，大部分是由具有强酸性和蛋白水解性的胃酸与防御因素间的平衡被破坏所致。十二指肠和胃远端的幽门前区溃疡与高水平的胃酸分泌有关，而胃溃疡与黏膜防御功能损伤相关，胃酸多为正常或低于正常水平。

消化性溃疡的病因及治疗
Hp感染
Hp感染是导致十二指肠溃疡的最主要病因。多数十二指肠溃疡患者合并Hp感染，并能通过根除Hp预防溃疡的复发。然而，仅10%～20%感染患者发展为十二指肠溃疡。对于Hp感染相关十二指肠溃疡和胃炎的这部分人大部分具有较多胃体的泌酸黏膜，从而维持对胃泌素刺激的正常反应。此外，Hp具有高活力的尿素酶可在局部产生高浓度的氨，削弱胃泌素释放的正常负反馈机制。

胃泌素分泌增多以及胃体黏膜对胃泌素刺激的正常应答，可导致胃酸分泌增加，十二指肠酸负荷加重，最终发展为溃疡。此外，十二指肠溃疡患者胃壁细胞数目显著增多，从而分泌更多的酸。同时，壁细胞数目增加可抵御Hp相关性胃炎对胃体黏膜的损伤。Hp感染也是导致胃溃疡的病因之一，对未应用NSAIDs患者通过根除Hp可防止溃疡复发。针对Hp相关性胃溃疡患者，胃炎多累及胃体和胃窦黏膜，且可发展为萎缩性胃炎和IM。胃黏膜发生炎症和萎缩后泌酸减少，因此，胃溃疡的发病主要是黏膜防御机制损伤而非酸负荷增加。

非甾体类抗炎药
由于破坏了黏膜的防御机制而不增加酸的分泌，NSAIDs更易引起胃溃疡而非十二指肠溃疡。NSAIDs导致溃疡发生的机制十分复杂，最近一项综述总结了这方面的进展，该类药物的典型作用包括：损伤黏膜层的疏水性进而允许氢离子的反向扩散，同时可通过抑制环氧合酶（cyclooxygenase，COX）的活性来损伤黏膜的屏障功能，最终导致黏液和碳酸氢盐生成减少，使黏膜血运受阻，而这些因素对于抵御及中和氢离子的反向扩散尤为重要。

过去认为COX-1抑制可导致黏膜损伤，然而最近证据表明COX-1和COX-2的双重抑制才是致病关键。动物实验发现，胃黏膜微循环存在中性粒细胞黏附现象，导致毛细血管血流受阻，这一机制在黏膜防御损伤中十分重要。一氧化氮和硫化氢有助于黏膜血液流动，在动物模型中通过口服释放上述气体的试剂可减轻NSAIDs引起的损伤。

对于有溃疡病史且存在合并症的中老年患者，NSAIDs导致的溃疡更常见。应用PPIs药物并停用NSAIDs是NSAIDs相关性溃疡的治疗关键。如需再次进行NSAIDs治疗，应选用COX-2选择性拮抗剂联合PPIs治疗，不推荐应用低剂量的阿司匹林（low-dose aspirin，LDA）保护心血管。最近一项关于消化性溃疡出血的研究表明，当其他一系列药物与NSAIDs或阿司匹林合用时，可显著增加溃疡出血的风险。

Hp阴性/非NSAIDs相关性溃疡其他引起溃疡的原因较为罕见，首先需彻底排除Hp感染和应用NSAIDs的原因。在一些Hp感染率较高的国家，随着Hp相关性溃疡的发生率下降，即使绝对患病率不变，Hp阴性/NSAIDs阴性溃疡的比例仍不可避免地升高。Hp检测结果的假阴性以及未识别或自行应用NSAIDs是Hp阴性/NSAIDs阴性溃疡的最常见原因。

Hp检测假阴性更多见于近期应用抗生素、PPIs治疗、含铋药物以及急性上消化道出血患者，其他原因包括：克罗恩病或结节病累及胃十二指肠、潜在的恶性肿瘤、免疫损伤患者合并巨细胞病毒感染、食管裂孔疝内胃黏膜的卡梅伦溃疡以及胃部手术后（现多见于减肥手术）溃疡形成。

ZES是较罕见的一类引起溃疡的病因，多源于肿瘤源性胃泌素水平升高，引起持续性的胃酸分泌。其他罕见诱因包括：胃组织缺血、除NSAIDs外的诸多药物、放疗以及严重的系统性疾病。然而，这些致病因素的真正作用目前并未阐明。一小部分患者可罹患自发性的溃疡疾病。自发性溃疡更难以应用酸抑制剂来控制，且更易导致出血、穿孔等并发症。

胃和十二指肠溃疡的症状
普遍认为，可依据溃疡引起的典型症状来鉴别胃和十二指肠溃疡。然而，最近研究表明，症状和溃疡的发生呈弱相关。大部分上腹痛的患者并无胃或十二指肠溃疡的证据，并且他们的症状多为反流性疾病或非溃疡性消化不良所致。此外，相当多溃疡患者无相关症状表现。同时，43%～87%上消化道出血表现的患者源于慢性胃溃疡或十二指肠溃疡，他们并未应用NSAIDs，亦无前驱症状的病史。此外，基于内镜下Hp阳性群体的研究表明，13%～21%患者有潜在溃疡但无任何症状。仅仅约50%的患者可通过根除Hp治疗缓解临床症状。上述结果表明，大多数溃疡是无症状的。

可能因溃疡引起症状患者的治疗
在过去的10～15年间，溃疡在诊断和治疗方面发生了转变。有上消化道症状且病情较轻的患者可进行无创性Hp感染检测（尿素呼气试验、粪便或血清检测），如为阳性，可给予一定疗程的Hp根除治疗。治疗后多数患者不会发生溃疡相关的Hp感染，但这一方法仅能治愈少部分溃疡患者。该方法的实施显著降低了内镜下溃疡检出率。

溃疡并发症和处理
溃疡性疾病的并发症包括出血、穿孔以及较为罕见的幽门狭窄（可能与肿瘤或克罗恩病有关）。穿孔多与急性溃疡和应用NSAIDs相关，而Hp感染或NSAIDs相关的溃疡可发生出血（尤其是同时口服阿司匹林）。

与一些早期建议不同的是，对于上消化道出血由于患者应用PPIs治疗可能不利于找到出血血管，最近指南不推荐确诊前应用该类药物，同时推荐对可见血管的内镜下治疗应包括注射肾上腺素联合一种其他的治疗方法如钛夹或加热探针。

如初始内镜治疗后进一步发生出血，应重复这一过程，如果出血再次发生，应当考虑介入性放射治疗。最近指南强调了过度输血以及输血不足的风险，如血红蛋白浓度>10 g/dL，不推荐输血，如小于6 g/dL，则需要输血。对于因应用LDA保护心血管而导致上消化道出血的患者，止血治疗时推荐继续应用LDA，以预防上消化道出血引起的心血管事件。

Hp相关溃疡的预防
根除Hp可以预防非NSAIDs相关胃和十二指肠溃疡的发生和复发。随着针对消化不良等症状进行非侵入性Hp检测和治疗的策略的广泛应用，相当一部分人避免了Hp相关性溃疡的发生或者溃疡在检出前已经愈合。

NSAID相关性溃疡的预防
对于NSAID相关溃疡及并发症发生风险高的患者，应避免应用非选择性NSAID，联合应用PPIs和选择性COX-2抑制剂可降低相关风险。采用这一方案应首先评估胃肠道风险，同时应遵循最新指南指导患者应用LDA以保护心血管。LDA可削弱选择性COX-2抑制剂对胃肠道的保护作用。

对于即将开始服用NSAIDs患者，根除Hp可减少溃疡的发生风险，这与PPI的预防作用相当。然而，对于应用NSAIDs而伴有胃肠道出血高风险的患者，如既往溃疡出血病史，单纯根除Hp并不足以预防溃疡出血。