腰腿痛、间歇性跛行--74岁老人求诊（1）（图）

腰腿痛、间歇性跛行--74岁老人求诊（1）（图）

★★★★患者问题：

尊敬的张立医师：您好！

我是一名老年腰椎病患者。现年74岁,2001年3月磁共振诊断为：腰间盘变性，伴腰3/4，4/5膨隆,双侧隐窝狭窄,椎管前后径狭窄（附MR片）.临床症状为臀腿疼和轻度间歇性跛行.当时医生曾建议行手术疗法.本人经查阅大量文献,坚持采用每天做练功十八法等医疗体操维持了六年的基本生活质量.前年十月参加过九寨沟黄龙摄影旅游.去年六月参加过欧洲旅游。但从去年以来自觉症状加重，左臀,腿脚部放射麻木明显,走路要经常弯腰下蹲才能缓解.在家站立走动时也经常麻,坐躺就能缓解.07年4月4 日又做磁共振复查，报告为:L4椎体向前轻度滑移曲度存在.L1/2，L2/3,L3/4,L4/5,L5/S1椎间盘T2WI信号减低,L3/4,L4/5,L5/S1椎间盘突出,黄韧带不同程度增厚椎管不同程度狭窄,L4/5椎间盘水平最明显.脊髓圆椎及马尾信号无异常。医院医生认为保守疗法不会有好效果,建议应该手术.但本人因怕手术有风险，再加年龄关系，故尽可能先寻找非手术保守疗法再试试。可是从去春到如今，我曾吃过“西安××膏药研究所”专治椎管狭窄的中成药和贴敷膏药两个多月;下半年到山东作过16次椎管内硬膜外充填疗法（注射丹参维生素生理盐水），今春至今又连续吃了八十余付汤药和配合做中医的“气血循环机”理疗，但效果均不明显，现今主要症状是腿脚麻木（左侧尤甚），沉重无力，有典型的“间歇性跛行”，时轻时重，重时行走50-100米就支撑不了，一定要弯腰或下蹲片刻才能继续行走，轻时可坚持走500米。但骑自行车可坚持半到一小时没问题。平时在家站立时也发麻，一会就想坐下或躺下，现在已发展到坐着或躺卧时也麻（起先采取屈曲姿势可不麻现在无论何种姿势都麻），只是不用着力而可忍受而已。有时睡在床上转侧会出现位置性臀腿部瞬间剧痛，起床后大腿部钝疼不敢直腰，活动以后稍见轻。由于多方求治无效致使病情还有渐进性发展，影响了正常的生活质量。最近我又在浙大三院作了CT和MR检查（附片和诊断报告各一份），当地医院除了建议作手术外别无他法。但我知道手术的风险除了病人个体状况外，对手术方案的选定和手术技术娴熟与否是至关重要的。当地医院的骨科专家介绍专长中没有一个提到腰椎管狭窄的。北京大学第三医院骨科张立

通过亲友介绍和我在网上广泛搜索，有幸看到矫形网上你撰写的大量有关脊柱外科（包括腰椎管狭窄）的科普文章和病例解答，以及了解到张医师近二十年来在我国脊柱外科方面的造诣，贡献和丰富的实践经验以及高尚的医德，使我有很高的信任感，并使我解除了不少作手术的顾虑和增加了康复的信心。为此我恳请张医师能否收治我这个患者。现尚有几个问题咨询张医师，恳请答复。

一，我是一个喜欢学习和锻炼活动的老人，现仍在老年大学学习和爱好摄影活动，现虽然患有此病，但尚可坚持痛楚坐了公交车和骑自行车去上学和外出摄影。也可到菜场超市购买活动。（当然我很难估计还能坚持多久），我不知道手术后，由于脊柱稳定性减弱，会不会影响现有活动能力？

二，有医生说我这般年龄，已不适宜作椎间固定，尤其是多节椎骨固定会影响邻锥的正常功能，故只好采取局部切除，尽可能减少对脊柱稳定的影响，是这样吗？

三，如果像我的情况在贵院动手术，大约总共要化多少费用？要住几天院，出院后要在北京休息多少时间方可坐火车回家（以便在亲戚处安排）

可以想象张医师是很忙的，恳望在百忙中抽暇费心函诊回复，多谢，多谢！ 

老年患者 袁×× 08.10.16

★★★★回复意见：

回复者： 张立 博士 北京大学第三医院骨科 主任医师 

袁××老人，您好，首先谢谢您的信任。

从您描述的情况以及您所提供的MRI及CT片看，您应当是比较典型的腰椎管狭窄症。您有非常典型的、腰椎管狭窄症患者所特有的间歇性跛行的症状。并且，随着时间的推移，症状呈缓慢加重的经过，长期的非手术治疗都基本上没有什么效果。MRI及CT片上都有比较典型的、广泛的、黄韧带不同程度肥厚、椎管不同程度狭窄的影像学表现。以上这些都符合腰椎管狭窄症的表现。

目前认为，腰椎管狭窄症多数情况下保守治疗是无效的，一般应当手术治疗。主要的方法是广泛的减压融合与固定。手术后，病变节段的脊柱的稳定性是得到了增强而不是减弱，绝大多数患者术后可以有效地缓解腰痛、下肢麻木疼痛及间歇性跛行的症状，因此术后的活动能力是增强的；而局部手术难以起到广泛减压的作用，神经功能难以有效改善。

老年人手术的风险比年轻人要大一些，但腰椎管狭窄症多发生于中老年人，我们对大量的这类患者进行了手术治疗，积累了比较丰富的经验，绝大多数患者效果满意，能有效改善活动能力，提高生活质量。

对高龄患者手术的主要担忧，一是全身情况的恢复，如果合并心脑血管疾病、糖尿病、肺部疾病等，全身情况差者，手术后早期死亡率增高，术后恢复较差，但现在的麻醉水平及术后的重症监护水平较以前已有了较大的提高，这类风险已经比以前大大降低了；二是由于骨质疏松导致术中及术后螺钉易于松动，导致内固定失败，虽然这类患者的内固定失败率高于青壮年人，但我们选择合适的器械，术中精细操作，术后辅助加用比较牢固的外固定，适当延长卧床时间，则可以有效避免内固定的失败。经我本人采用广泛的减压融合与固定手术的年龄最大的腰椎管狭窄症的病人是87岁，目前已术后一年左右，恢复良好。

总共住院花费与手术方式及内固定的材料有关，您的情况，总的住院费用可能在6万-9万元左右，如果顺列的话，总的住院时间约2周，术后约3、4天可以下地活动，出院时一般可以坐火车卧铺。

由于我没有亲自诊查病人，以上意见仅供参考，并不作为诊断治疗依据。

祝早日康复

北京大学第三医院骨科 张立医生