如何面对胎儿期发现的肾积水？

随着产前检查制度推广、超声检查技术提高，越来越多的小儿肾积水在被在胎儿期挺发现。请听我院专业小儿外科医生的几个建议：

首先，面临的是胎儿的选择，继续妊娠？还是流产？


这是个两难的、痛苦的选择，需要夫妻两个人共同讨论、协商和面对。胎儿期发现肾积水，应该属于一种畸形，发病率较低，需要重视，但是切不可过度担心。胎儿期肾积水出现的原因很多，多数属于生理性积水，大概占胎儿期肾积水总人数的60-70%，超声下表现为肾盂集合系统轻度分离，一般不超过1-1.5cm，可以随着胎儿的继续发育或者出生后的随访而自然消退；

病理性肾积水只占少数，积水程度较重，超声下一般集合系统分离超过1.5-2cm，而且整个孕期或者出生后有渐渐加重的趋势；病理性肾积水的主要原因一般有：肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）、膀胱输尿管反流（vesicoureteralreflux，VUR）、输尿管开口囊肿（ureterocele）、后尿道瓣膜（posteriorurethralvalves，PUV）和原发性非反流巨输尿管（primarynonrefluxingmegaureter）等，其他少见的还有异位输尿管（ectopicureter），输尿管膀胱连接处梗阻（ureterovesicaljunctionobstruction）和输尿管狭窄（ureteralstricture）等。


生理性肾积水，随着孕期延长会自行消退，哪怕不消退，只要肾积水各种指标变化不大，特别是超声随访时肾盂集合系统分离指数始终不大，大可不必过度忧心忡忡。我们随访中曾经有不少轻度肾积水可以伴随孩子从出生后一直到成年。


但是，病理性积水，由于存在需要手术干预的可能，爸爸妈妈们多数情况会更加担心，特别是对于孩子的预后。其实临床上，肾积水出生后真正需要手术的孩子不到胎儿期发现此类疾病总数的10%，绝大多数孩子不需要手术。经过千万年的进化，人类已经有相当成熟的优胜劣汰法则，严重畸形的患儿往往妊娠期就自行流产了，能够坚持到出生的，多数都是能够矫正的畸形，这一点，也请相信每一个小儿外科医生的技术和能力，能够尽自己最大的努力来救治每一个肾积水的孩子。当然，每个家庭都有自己的实际情况，是否终止妊娠，我们尊重每个家庭量力而行的抉择。选择终止妊娠的，不必再为孩子是否健康担心了。但是，坚定信念，要求继续妊娠的，我敬佩，我们需要更大的努力，请继续往下看。


其次，如何度过妊娠期？


目前国外已经开始尝试胎儿期宫内手术治疗，国内妊娠期主要的干预措施还是随访，不建议宫内手术。无论对于生理性积水还是病理性积水，妊娠期的主要任务就是遵从医生的嘱咐，认真随访检查，更重要的是学会放松心态，安心度过妊娠期。这里我最想给爸爸妈妈们说的就是，既然选择了，就要坚持！


第三，出生后的随访方案和手术治疗时机如何选择？


经过艰难痛苦的选择，备受煎熬的妊娠期的等待，终于可以看到自己的宝贝了，那份复杂的感情无以言表，有喜悦，有忐忑，有痛苦，有不安。既然选择了，就坚持下去吧，伟大的爸爸妈妈们！


具体的措施需要专业的小儿外科医生制定，但是我可以介绍一下供大家参考。出生后的随访分为两部分：固定随访和根据胎儿期肾积水的程度来确定的动态随访。


固定随访是指前两次固定的超声检查：胎儿期发现肾积水的孩子，出生后一般在妈妈出院前（大概是孩子出生后3-5天）需要做第一次超声检查，因为妊娠期检查有很多影响因素，出生后直接给孩子检查才能更确切的反应积水情况；然后是出生后第二次超声检查，我们多推荐出生后的第42天，按照妈妈们怀孕时建立的《母婴保健手册》，一般出生后42天需要进行新生儿查体，所以都需要来医院，进行超声检查，作为第二个指标，前后对照，进行动态趋势的分析，并依此为依据，决定后来的动态随访间隔时间。


动态随访按照肾积水的程度或者变化趋势，分为三级：普通随访，加强随访和密切随访。


1.普通随访：两次超声检查结果分析：一般超声下集合系统分离或者肾盂液性暗区范围多数小于1-1.5cm，部分可能波动于2.0cm，但是综合变化趋势变化不大，或没有增加的，可以被认定为“轻度肾积水”。此类孩子多数都属于生理性肾积水，能够自行消退，不必担心；当然也有持续存在的，但是没有加重的趋势，也可以放心。此类孩子的第三次以后随访间隔相应延长，可以延长至孩子3月龄，1岁龄……如果仍然没有变化，可以再延长，至升学体检时顺便检查即可。


2.加强随访：出生前集合系统分离大于2cm，出生后仍然大于2cm，或者两次超声检查结果分析有增大趋势的孩子，需要加强随访。因为此类孩子仍然有加重趋势，随着随访可能出现肾积水加重并有可能被划入中度甚至重度肾积水的行列，因此，建议固定随访时间，间隔2-3月，这种随访方式既不增加孩子随访负担，也能及时了解积水变化，以便争取恰当的时机进行手术干预，防止出现肾功能损伤进一步加重。


3.密切随访：如果出生前不但出现集合系统分离大于2-3cm，而且出现肾皮质或实质变薄的孩子，特别是肾皮质厚度小于0.5cm的，或者出现肾盏扩张的孩子，都应该引起足够重视。因为出现肾盏扩张或者肾皮质变薄，就意味着出现肾功能的损伤，需要积极随访，我们一般称之为密切随访或严密随访，需要和家长们一起协作，其随访时间固定为1月，要求每个月都要超声检查，而且建议磁共振检查或CT造影或同位素等检查，甚至有时需要监测肾功能的血清学指标。此类病例密切随访的主要目的就是综合分析随访中的各种检查结果，尽早进行手术干预，最大限度的挽救肾脏功能。