什么是上皮内瘤变......是肿瘤吗？

Q:医生，我妈妈今年66岁，前两天体检做了肠镜，活检病理：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。

什么是上皮内瘤变......

想要看明白肠镜病理报告“上皮内瘤变”之前,我们必须弄清楚大肠肠壁分为哪几层？大肠由里向外依次为粘膜层、粘膜下层、固有肌层及浆膜层。

大肠肠壁分为几层?

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图-1：大肠壁的各层结构的模型图

1. 粘膜层：由内向外又可以分为三层：粘膜上皮层、粘膜固有层和粘膜肌层。

2. 粘膜下层：疏松结缔组织,含较大的血管,神经，淋巴管及脂肪细胞。

3. 固有肌层：分为内侧的环形肌和外侧的纵行肌，均为平滑肌。

4. 浆膜层：又称为外膜层，位于大肠壁的最外层，为一层薄的纤维膜。

大肠壁的各层机构的HE染色图。

什么是上皮内瘤变？

上皮内瘤变是世界卫生组织（WHO）在2000年提出的，应用在大肠肿瘤病理诊断领域的一个新名词。

现代医学认为当大肠的肿瘤细胞局限于粘膜层内的，由于粘膜层内没有血管和淋巴管，所以不会发生淋巴结转移和远处转移，属于良性肿瘤；而当肿瘤细胞突破粘膜肌层侵犯至粘膜下层时，由于粘膜下层有较大的血管和淋巴管，就有可能发生淋巴结转移和远处转移，属于恶性肿瘤，也就是说形成大肠癌了。

图-3：大肠癌发生的过程。

根据细胞及腺体的异型性程度、浸润粘膜层的深度，可以将大肠上皮内瘤变分为低级别和高级别两类。

什么是低级别、高级别上皮内瘤变？

低级别上皮内瘤变的肿瘤细胞及腺体的异型性较低，侵犯的深度较浅。而高级别上皮内瘤变的肿瘤细胞及腺体的异型性高，侵犯程度深。

大肠的上皮内瘤变与大肠癌的关系

大肠的上皮内瘤变是指肿瘤细胞局限于粘膜层内,是良性肿瘤，通过结肠镜下切除就可以了；而大肠癌是指肿瘤细胞侵犯了粘膜下层，是恶性肿瘤，需要手术。粘膜层和粘膜下层的分界线就是粘膜肌层。所以，上皮内瘤变离大肠癌只有一步之遥，两者最重要的区别在于肿瘤细胞是否突破粘膜肌层。

图-4：部分粘膜肌层被肿瘤细胞破坏。

病理诊断的准确性如何？

1. 如果病理检查的标本是完整切除的标本，那么上皮内瘤变的诊断基本上是100%准确的。说明这个息肉是良性肿瘤，只需要行结肠镜下切除+定期随访就可以了。

2. 如果病理检查的标本是结肠镜活检的标本，那么上皮内瘤变的诊断就不是那么准确了。研究表明，术前结肠镜活检诊断为低级别上皮内瘤变的,术后证实有40%为大肠癌；而术前结肠镜活检诊断为高级别上皮内瘤变的，术后证实有90%为大肠癌。

为什么会出现这种情况呢？

1. 活检组织太小，由于该标本比芝麻粒还小，有可能不包含癌组织，病理检查时无法发现癌细胞时只能诊断为上皮内瘤变。

2. 腺瘤癌变本身是一个量变到质变的过程,常呈小区局灶性,而且常不在肿瘤的边缘或浅表区,而在中心区,所以病理活检有时不能取到癌肿瘤组织。

3. 肿瘤细胞可能破坏粘膜肌层，导致病理科医师无法判断肿瘤是否侵犯了粘膜肌层，从而只能做出“高级别上皮内瘤变”这样的诊断。

图-5：大肠绒毛状腺瘤局部发生癌变。

所以，根据肠镜活检标本诊断的上皮内瘤变，尤其是高级别上皮内瘤变中，很大一部分为大肠癌，千万不可掉以轻心。如果临床医师高度怀疑大肠癌，而且不涉及到保留肛门问题，可以考虑手术治疗；如果涉及到保留肛门问题，没有确切的病理不能行切除肛门的手术，需要反复多次取活检，这样做是对病人负责，应向患者及家属说明。也可以先行局部切除将肿块完整切除送病理科检查。