小儿癫痫药物治疗的原则和注意事项

1. 癫痫治疗的目标

理想的目标是实现持续无发作、极少或没有不良反应、最优的生活质量。而实现目标的关键——规范化长程管理。

2. 癫痫治疗手段

包括药物治疗和非药物治疗。

（1）药物治疗：第一、二、三代抗癫痫药物（AEDs），激素类免疫抑制剂等。

（2）非药物治疗：生酮饮食治疗，神经调控治疗（迷走神经刺激术、脑深部核团刺激、经颅磁刺激等），癫痫外科手术治疗。

尽管治疗方法很多，但规范的抗癫痫药物长程治疗依然是国际推荐的癫痫患者的主流治疗！科学、规范、合理的长程管理，70%以上的癫痫可以通过合理用药完全控制发作。药物难治性癫痫或特殊病种可以尝试生酮饮食治疗；癫痫性脑病、自身免疫性癫痫推荐激素类抗免疫治疗；药物难治性癫痫可以尝试迷走神经刺激术；具有手术指征的特殊病例或耐药性癫痫，经严格地癫痫外科评估后可以考虑手术治疗；其他治疗的有效性和安全性有待探索。

3.抗癫痫药物治疗原则

（1）及时开始治疗及早控制发作：癫痫诊断明确、发作2次及以上即应开始AEDs治疗，但以下情况患儿即使首次发作也可考虑及早用药：癫痫持续状态；脑电图显示频繁癫痫样放电；伴随神经功能异常；神经影像学检查显示存在相关结构异常；家长的强烈愿望。相反，有些情况的癫痫可以暂缓治疗。如：夜间发作的儿童中央颞区癫痫，若发作不严重、不频繁 (半年1～2次或1年2～3次)、不伴相应的神经功能缺失，可暂不用药，继续密切随访观察。

（2）科学合理选药：遵循权威指南推荐的治疗原则，尽可能依据癫痫综合征类型选择AEDs，癫痫综合征诊断不明确，应根据癫痫发作类型选择AEDs，处方前，应充分评估用药的必要性和潜在风险。

（3）首选单药、实时联合：小剂量开始，逐渐递加，直到目标剂量，取得满意疗效后长期维持服药，首次单药治疗无效，应改换另一单药治疗，当两个单药先后治疗均未奏效，原则上应考虑联合用药，而有些难治性癫痫或多种发作类型的癫痫，可以尽早启动联合治疗。

（4）定期随访、确保安全：整个抗癫痫药物治疗时期，必需严密监测药物疗效、血液生化指标、药物不良反应等，尤其是用药早期或调整用药方案时。

（5）正确看待和处理AEDs的不良反应：①急性不良反应：出现在用药初期，以中枢神经系统和胃肠道表现为主，与起始剂量大小及加量速度密切相关，一般随用药时间延长逐渐耐受，可以通过小剂量开始、缓慢递加的方法规避；②特异体质性反应：与个人体质有关，包括过敏性皮疹、不可逆性肝坏死、再生障碍性贫血等，可为致命性。需要在用药前了解药物特点，用药过程中仔细观察，一旦出现皮疹等不良反应，应立即停药并复诊调整治疗，严重过敏反应需要立即就医；③慢性不良反应：包括认知与行为障碍、体重增加或减少、青春期性生殖激素影响、脱发、骨质及钙磷代谢等，其中肝酶诱导型AEDs如苯巴比妥、卡马西平等，长期服用可能导致骨密度降低，因骨质疏松而增加骨折的危险，可以规律随访监测认知学习和血液生化指标来发现慢性不良反应并及时处理；④胚胎致畸作用：育龄女性服用抗癫痫药物可能会增加胎儿畸形风险，特别是丙戊酸、苯巴比妥类传统药物，需要孕期合理用药和监测。

（6）足够疗程、安全撤停：癫痫治疗过程是持续而漫长的，理想的撤药指征是持续无发作至少2～3年、脑电图放电消失。具体每个患者的撤药时机应个体化、综合考虑各种相关因素，例如癫痫发作和癫痫综合征类型、病因、脑电图表现、生长发育时期、患儿或家长的愿望等，减量过程应缓慢，以降低复发风险。例如：儿童失神癫痫完全控制发作后2年即可考虑开始减药；脑部器质性病灶所致的症状性癫痫，尤其是控制前病程长者，必须适当延长用药时期；脑电图异常放电明显者一般应暂缓减药1～2年；青春期癫痫患者，由于体格快速发育，心理及内分泌状况波动较大，减量与停药后复发风险增加，应尽量避免青春期减停药。