颈淋巴结清扫术
2018年08月07日 13081人阅读 返回文章列表
一、颈淋巴结临床分区
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛
颈部淋巴结分区有两类:解剖分区及临床分区。按照解剖分区,颈部淋巴结分为颈浅和颈深淋巴结两大群,颈深淋巴结在解剖上又分为10组,但临床应用不方便,临床将颈淋巴结分为7区。I区(level I),为颏下区和颌下区淋巴结,I区分为A,B两个亚区,IA:颏下区淋巴结,即两侧二腹肌前腹和舌骨体形成的三角区;IB区:颌下三角区淋巴结,即同侧二腹肌前后腹与下颌骨体形成的三角区。II区(level II),为颈内静脉淋巴结上区(颈深淋巴结上群),即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸骨舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘。Ⅱ区分为A,B两个亚区,ⅡA区在副神经前下方(颈深上前组淋巴结),ⅡB区在副神经后上方(颈深上后组淋巴结)。III区(level III),为颈内静脉淋巴结中区(颈深淋巴结中群),从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处,前后界与II区同;IV区(level IV),为颈内静脉淋巴结下区(颈深淋巴结下群),从肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处到锁骨上。V区(level V),颈后三角淋巴结群,包括颈后三角区淋巴结或称副神经淋巴链及锁骨上窝淋巴结,后界为斜方肌前缘,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。V区以肩胛舌骨肌为界分为后上方(VA)及前下方(V B),锁骨上窝淋巴结即归为V B区,位于锁骨上,胸锁乳突肌后缘与肩胛舌骨肌前缘之间。VI区(level VI),颈前间隙淋巴结群或称前区,这一区两侧界为颈总动脉和颈内静脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。包括环甲膜淋巴结(喉前淋巴结)、气管周围(喉返神经)淋巴结、甲状腺周围淋巴结。Ⅶ区,即上纵隔淋巴结,两侧为颈总动脉,上界为胸骨上窝,下界为主动脉弓。甲状腺癌、喉咽癌和颈段食管癌可发生上纵隔淋巴结转移。
二、颈淋巴结转移临床分期
临床可通过触诊、影像学检查(B超、CT、 MRI 和PET)、穿刺活检来诊断颈淋巴结转移。根据临床检查结果颈淋巴结转移分4期。
临床术前的N分期亦称作cN分期,术后病理检查的结果则称为pN分期。
cNx:区域淋巴结转移不能评估。
cNO:临床检查没有发现颈淋巴结转移,但在声门上癌和喉咽癌中,术后病理检查发现有20%~35%左右病例存在隐匿性颈淋巴结转移。
cN1:同侧单个淋巴结转移,最大直径≤3cm。
cN2:同侧单个淋巴结转移,最大直径>3 cm,但≤6 cm。或同侧多个淋巴结,最大直径≤6 cm。两侧或对侧淋巴结转移,最大直径≤6 cm。
cN2a同侧单个淋巴结转移,最大直径>3 cm,但≤6 cm。
cN2b同侧多个淋巴结,最大直径≤6 cm。
cN2c两侧或对侧淋巴结转移,最大直径≤6 cm。
cN3:转移淋巴结最大直径>6cm。
三、颈淋巴结清扫术分类
随着对头颈部鳞癌颈淋巴结转移规律的不断认识,颈淋巴结清扫术式也在不断改良,其治疗效果与传统颈清扫术相同,但副损伤及并发症明显减少。目前标准化的颈淋巴结清扫术分类如下:
(一)全颈清扫术(经典颈清扫术):清扫I~V区(或IV区)所有颈淋巴结,包括切除胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经等。如原发在喉声门下、下咽、气管、颈段食管、甲状腺的肿瘤,还要加Ⅵ区淋巴结清扫。
(二) 改良颈清扫术(功能性颈清扫术):清扫淋巴结区域同全颈清扫术,但保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经或颈丛皮神经等。改良颈清扫术分为三型:Ⅰ型仅保留了副神经;Ⅱ型保留了副神经和胸锁乳突肌,切除了颈内静脉;Ⅲ型保留了副神经和胸锁乳突肌和颈内静脉。
(三)扩大颈清扫术:清扫I~V区淋巴结,或加Ⅵ及Ⅶ区清扫。切除被肿瘤侵犯的组织,包括颈总动脉、舌下神经、迷走神经、膈神经、椎旁肌肉、皮肤等。
(四)择区性颈清扫术:cN0有20%~35%左右病例存在隐匿性颈淋巴结转移,可根据原发灶部位,清扫第一站及其附近淋巴结即行择区性颈清扫术(表2),保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经或颈丛皮神经等。
1. 肩胛舌骨肌上颈清扫术:清扫I~Ⅲ区淋巴
2. 肩胛舌骨肌上扩大颈清扫术:清扫I~Ⅳ区淋巴结。
3. 侧颈清扫术:清扫Ⅱ~Ⅳ区淋巴结。
4. 后侧颈清扫术:清扫Ⅱ~V区淋巴结、枕淋巴结、耳后淋巴结,以及肿瘤周围软组织。
5. 中央区颈清扫术:清扫Ⅵ区淋巴结,或加Ⅶ区清扫。
表2 cN0及部分cNl(淋巴结直径1cm以下)择区清扫方式
肿瘤原发部位 择区性清扫术式 颈巴结清扫区域
口咽癌 肩胛舌骨肌上清扫 I~Ⅲ或I~Ⅳ区
或扩大肩胛舌骨肌上清扫
声门上型喉癌 侧颈清扫 Ⅱ~Ⅲ或Ⅱ~Ⅳ区
声门型喉癌 cN0观察 不清扫
cNl侧颈清扫 Ⅱ~Ⅳ区
声门下型喉癌 中央区颈清扫 Ⅵ区
下咽癌 侧颈+中央区颈清扫 Ⅱ~Ⅳ+Ⅵ区
甲状腺癌 cN0:中央区颈清扫术 Ⅵ区
cNl侧颈+中央区颈清扫 Ⅱ~Ⅳ+Ⅵ
或改良+中央区颈清扫 或Ⅱ~Ⅵ
鼻腔鼻窦癌 侧颈清扫术 Ⅱ~Ⅳ区
耳和腮腺癌 cN0观察 不清扫
cNl侧颈+腮腺区清扫 Ⅱ~Ⅳ区