脑溢血破入脑室的救治

抢救“脑室内出血铸型”之“上海市杨浦区市东医院速度”

患者65岁，患高血压病史15年，一直未服用任何降压药物治疗。突发昏迷，格拉斯哥昏迷评分为7分。即刻头颅CT见脑室内出血，4个脑室中仅左侧额角还有少量脑脊液存留（图a,b,c所示）。

立即全麻下给双侧Kocher点穿刺额角，手术顺利，直接留置外引流管两根。术中将通过皮下隧道潜行出来的引流管在额部头皮处做了三次的缝合固定，目的是防止管子被无意中拔出脑室。6小时后患者神志转清，遵嘱运动四肢。术后第一天开始，给双侧额角内注射尿激酶各2万单位，早晚各一次，总量为每日8万单位共4天。术后第6日后复查头颅CT如图d,e,f所示,可见脑室内积血消失殆尽。四脑室内未见积血残留。梗阻性脑积水消失。8天拆线后患者出院。

脑室内大量出血导致梗阻性脑积水、脑疝，患者通常需要立即给以 脑脊液外引流术，用来缓解颅内压和脑积水。将血性脑脊液引流到脑室外还有一个目的，就是能阻止血性脑脊液阻塞蛛网膜粒，从而防止慢性脑积水的发生。

这是个很小很小的手术，但是穿刺失败、引流管堵塞，引流管自行脱出脑室的案例比比皆是。本例放弃了以往的一侧埋置储液囊（ommaya囊）另侧直接外引流的教科书式的规则，而直接给予双侧脑室外引流，并坚持每日伤口换药防止感染，又集中给以尿激酶足量注射，脑脊液在6天时间内迅速廓清。

医学是一门艺术，再小的手术也需要临床医师无微不至的照护（care），只有 一丝不苟、倾情打造 才能尽可能的将医学这门艺术转变为科学。

脑室内出血治疗指南（2018年1月更新）

intraventricular hemorrhage

脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH），可并发于脑内出血（intracerebral hemorrhage）或 蛛网膜下腔出血（继发性脑室内出血），更少见的则是孤立发生的脑室内出血（原发性脑室出血）。脑室内出血如果太多，充满所有的脑室，CT上呈现的高密度影如同脑室的形状，则国内老一辈医师称之为“脑室内出血铸型”。

有报道认为40%的脑内出血和10%的蛛网膜下腔出血会并发脑室出血。

●脑室内出血同样还可以并发于闭合性颅脑损伤。此时，常常同时发生 脑挫伤 和 创伤性蛛网膜下腔出血。和头部创伤有关的孤立的脑室内出血罕见。

●原发性脑室出血 指的是出血局限在脑室系统之内。此种不常见，只占全部脑内出血3%。平均年龄55岁（9~91岁），男女比例相等，其中一半的人有高血压病史。

●最常被确认的原发性脑室出血的原因是血管畸形。接近50%的原发性脑室出血并没有明确的原因（除高血压以外）可查。

●原发性脑室内出血表现为突发头痛、恶心和呕吐，以及警觉度的损害。

●呈现上述临床表现的患者需要立即进行非增强的头颅CT检查。主要目的是要排除 SAH，识别 脑室内出血，评价其严重程度 以及 潜在的导致 梗阻性脑积水的可能性。

●原发性脑室内出血 的患者应当进行MRA和/或 传统的血管造影来被辨认潜在的病因，尤其是需要进一步的手术干预的血管畸形 或 动脉瘤。

●梗阻性脑积水常常并发于累及三脑室和四脑室的脑室内出血，此类病人应当进行严密的监护。一旦神经功能恶化，应当立即进行急诊头颅CT，需要排除梗阻性脑积水 或 再次出血。

●我们建议对有脑室扩大的、神经功能恶化的患者进行脑室外引流(external ventricular drainage)(Grade 1B)。

●脑室内溶栓（intraventricular thrombolysis）给脑室内出血并发梗阻性脑积水的患者带来了改善预后的希望，但是明确的推荐仍然需要等待更进一步的临床试验结果。脑室内溶栓在那些有成功经验的中心可以考虑进行。