什么叫不稳定型心绞痛，如何处理

不稳定型心绞痛是一种冠心病的急性心脏事件，它是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征。由于不稳定型心绞痛的病情多变，能够迅速进展为急性心肌梗死，甚至猝死，因此，临床医生要正确认识和处理此类疾病。小编整理了不稳定型心绞痛的相关内容，供大家参考。
01
不稳定型心绞痛的临床表现
不稳定型心绞痛患者会出现发作性胸痛，其胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，其疼痛程度更严重，持续的时间也更长一些。胸痛放射至附近或新的部位，伴随出汗、恶心、呕吐、呕吐及呼吸困难等。舌下含服硝酸甘油不能完全缓解患者的症状，患病人群以老年女性和糖尿病患者多见。根据其临床表现，分为以下四种情况：
①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，并且持续时间通常在20分钟以上，含服硝酸甘油效果不佳，病程在1个月内；
②初发劳力型心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上；
③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）（表1）。
④变异性心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。
02
不稳定型心绞痛的辅助检查心电图
就不稳定型心绞痛而言，心电图能够帮助诊断，并且能够根据患者心肌缺血的严重程度和范围提供预后信息。患者胸痛症状发作时的心电图具有较高的临床价值，与患者之前的心电图进行对比，可提高临床医生诊断的准确性。
大部分不稳定型胸痛患者症状发作时，心电图会出现一过性ST段抬高或压低，T波可能会出现低平或倒置的改变，其中ST段的动态改变（≥0.1mv的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。在患者具有稳定型心绞痛的病史和（或）冠心病诊断明确的情况下，即使患者的心电图没有显著的异常，也可以根据临床症状做出不稳定型心绞痛的诊断。
连续心电图监护
一过性急性心肌缺血并不一定表现为胸痛，出现胸痛症状前就可发生心肌缺血。连续的心电监测可发现元症状或心绞痛发作时的ST段改变。在广泛应用阿司匹林和肝素之前，超过60%的患者曾有无症状的ST段压低；应用阿司匹林和肝素治疗后，短暂的ST段偏移的检出率下降至5%-20%
冠状动脉造影
冠状动脉造影发现，在长期稳定型心绞痛基础上出现的不稳定型心绞痛患者通常有多支冠状动脉病变，而新发作的静息心绞痛患者可能仅有单支冠状动脉病变。一些不稳定型心绞痛患者的冠脉造影正常，也没有发现阻塞性病变，这部分患者当中，有些患者的心绞痛可能是被误诊的。
其他检查方法
冠脉内超声显像和光学相干断层显像在不稳定型心绞痛患者的诊断中也发挥一定优势，它们可以精确提供冠脉血管斑块分布位置、性质、大小、是否存在斑块破裂及血栓是否形成等粥样硬化斑块相关信息。胸部X线、心脏超声和放射性核素检查的结果和稳定型心绞痛患者的结果相似，但阳性发现率会更高。
03
不稳定心绞痛的诊断
不稳定型心绞痛的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以避免造成误诊和漏诊。
患者心绞痛发作时心电图的动态变化（ST段抬高和压低）具有较高的参考价值，临床医生要及时记录和比对症状发作时和症状缓解后的心电图变化，动态ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高（肢体导联≥1 mm，胸导联≥2 mm）有诊断意义。
如果之前心电图结果没有异常，患者近期心电图检查出现心前区多导联T波深度倒置，在排除非Q波性急性心肌梗死之后，结合患者的临床症状也应该考虑不稳定型心绞痛的诊断；当发作时心电图显示ST段压低≥0.5 mm但<1mm时，仍需高度怀疑不稳定型心绞痛。需要强调的是不稳定型心绞痛急性期应该避免进行任何形式的负荷试验，这些检查应该推迟至患者病情稳定之后进行。
04
不稳定型心绞痛的治疗
不稳定型心绞痛是严重、具有潜在危险的疾病，其治疗主要有两个目的:即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。
一般治疗
患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数患者通过上述处理可减轻或缓解心绞痛。
药物治疗
抗血小板治疗
在不稳定性心绞痛的治疗中，抗血小板治疗尤为关键，阿司匹林是最佳的药物。在症状发作的急性期，其剂量在150～300 mg/d之间，即可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可调整为50～150 mg/d维持治疗。如果患者不能使用阿司匹林，可用氯吡格雷替代治疗，但使用过程中要监测血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。
抗凝治疗
抗凝治疗是中危和高危不稳定型心绞痛患者的常规治疗。针对这类患者，通常采用先静注5000U肝素，然后以1000 U/h维持静脉滴注，调整肝素剂量使激活的部分凝血活酶时间（aPTT）延长至对照的1.5～2倍(无条件时可监测全血凝固时间或激活的全血凝固时间)。治疗2～5天后可改为皮下肝素7500 U 12 h 1次，再治疗1～2天。
抗心肌缺血治疗
硝酸酯类药物
心绞痛发作时应舌下含服硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可1次含服2片。心绞痛发作时若含1片无效，可在3～5 min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注。
临床上较常用的口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。症状频繁发作的不稳定型心绞痛患者口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5-单硝类的长效药物。硝酸异山梨酯的使用剂量可以从10 mg/次开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过40mg/次。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂能够改善不稳定型心绞痛患者的心绞痛症状，并能够有效改善其远期预后。如果没有相关禁忌证，主张常规服用此类药物。临床上通常选择具有心脏选择性的β受体阻滞剂，例如，阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。
钙拮抗剂
钙离子拮抗剂有效减轻心绞痛症状，可以作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫卓合用。
短效二氢吡啶类药物也可用于治疗不稳定型心绞痛合并高血压病患者，但应与β受体阻滞剂合用，应用过程中应该监测患者的左心室功能情况。地尔硫卓亦可与β受体阻滞剂合用，但与β受体阻滞剂合用时需密切注意心率和心功能变化。
介入治疗
大多数不稳定型心绞痛患者的介入性治疗宜放在病情稳定至少48 h后进行。不稳定型心绞痛的紧急介入性治疗风险高于择期介入性治疗，临床医生在根据患者病情仔细权衡。如果患者存在多支病变，可以不必一次性完成全部的血管重建。
如果冠脉造影提示，不稳定型心绞痛患者存在左冠状动脉主干病变或弥漫性狭窄病变，在这种不适合介入性治疗的情况下，应该选择急诊CABG。对于血液动力学不稳定的患者最好同时应用主动脉内球囊反搏，力求稳定高危患者的血液动力学。
总之，大家要重视不稳定型心绞痛这类疾病，一旦发病，患者发生心源性死亡和非致死性缺血的事件的危险性大大增加。即使病情稳定的患者也不能麻痹大意，要按照医嘱定时定量服药，定期去医院进行复诊检查，才能在最大程度上阻止不稳定型心绞痛的发生发展，进而提高患者的临床获益。

当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器