诊疗常规之-早产儿视网膜病变

【病因】

早产儿视网膜病变是发生在不足37周早产儿或出生体重低于2500克的低体重儿，表现为血管扩张、增殖、扭曲、新生血管形成及纤维增殖，严重者可导致牵引性视网膜脱离。该病病因机制不十分清楚，但早产、低体重和吸氧为三大高危因素。湖南省儿童医院眼科邓姿峰

【诊断】

1．分区：

Ⅰ区：：以视盘为中心，以视盘到黄斑中心凹距离的2倍为半径的圆内区域，ROP发生在该区者最严重；

；                    Ⅱ区：以视盘为中心，以视盘至鼻侧锯齿缘距离为半径，Ⅰ区以外的圆内区域；

Ⅲ区：Ⅱ区以外的颞侧半月形区域，是ROP最高发的区域。

2．分期：

Ⅰ期：视网膜后极部有血管区与周边无血管区之间出现一条白色平坦的细分界线；

Ⅱ期：白色分界线进一步变宽且增高，形成高于视网膜表面的嵴形隆起；

Ⅲ期：嵴形隆起愈加显著，新生血管长入嵴内且发展到嵴上；

Ⅳ期：部分视网膜脱离。ⅣA为周边视网膜脱离未累及黄斑，ⅣB为视网膜脱离累及黄斑；

Ⅴ期：视网膜全脱离。

3．特殊概念

（1）、附加病变(plus)：后极部视网膜血管出现怒张、扭曲，或前部虹膜血管高度扩张；              

（2）、阈值病变(threshold ROP)：ROPⅢ期，处于Ⅰ区或Ⅱ区，新生血管连续占据5个时钟范围；或病变虽不连续，但累计达8个时钟范围，同时伴plus。此期是早期治疗的关键时期。

（3）、阈值前病变(prethreshold ROP)：包括2种情况。若病变局限于Ⅰ区，ROP可为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；若病变位于Ⅱ区，则有Ⅱ期ROP伴plus；Ⅲ期ROP不伴plus；Ⅲ期ROP伴plus，但新生血管占据不到连续5个时钟范围或不连续累计8个时钟范围。

【筛查】

1．筛查时机：在生后2-4周开始进行第一次眼底检查。

2．检查方法：检查前半小时用美多丽眼水充分散大瞳孔，检查时用倍诺喜眼水行眼球表面麻醉，然后用开睑器将眼睑分开，使用Retcam检查，也用间接眼底镜和屈光度20～30D的透镜进行眼底检查。检查过程最好在护理人员、新生儿医生、眼科医生的共同协作下完成，应同时监测生命体征，以防止发生眼心反射所致的心动过缓。为减少乳汁吸入，检查后30min～2h方可进食；

3. 随访检查：根据第1次检查结果而定，如双眼无病变或仅有Ⅰ期病变，可每2周复查1次，直到ROP退行或视网膜血管长到锯齿缘为止。如有Ⅱ期病变或阈值前病变或Rush病变，应每周复查1次。若出现Ⅲ期病变，应每周复查2～3次。如达到阈值水平，应在诊断后72h内进行冷凝或激光治疗。

【诊断标准】

1.早产儿或低体重儿；

2．眼底检查有血管异常改变，符合早产儿视网膜病变分期表现。

【治疗】

1.手术时机的选择：早期治疗是关键，阈值病变或阈值前病变I型为手术治疗时机（1型阈值前病变包括Ⅰ区伴有附加病变的任何一期病变、Ⅰ区不伴附加病变的3期病变、Ⅱ区的2期+或3期+病变；2型阈值前病变包括Ⅰ区不伴附加病变的1期或2期病变，Ⅱ区不伴附加病变的3期病变。阈值前病变平均发生在矫正胎龄36周；）；

2.手术方式选择：对阈值病变或阈值前病变I型进行间接眼底镜下激光或冷凝手术；4-5期：行巩膜环扎术或玻璃体切割术；

3．手术前后注意事项：

（1）术前

A、明确诊断，确定手术指针；

B、全身行血常规，肝肾功能，血生化，心电图，胸片，心脏彩超，头颅B超检查，明确患儿全身情况；

C、术前2小时散瞳：美多丽眼液每5分钟一次，连续4次，使得瞳孔至少散大到7-8mm；

D、术前常规禁食禁饮；

(2)．术中：

A、间接眼底镜下行周边视网膜无血管区激光或冷冻治；

B、避免角膜及晶体损伤；

(3)术后：

A、全身抗菌素及止血治疗3-5天；

B、局部扩瞳，典必殊眼液及普南普林眼液10天，抗生素眼膏至水肿消退为止；

C、术后一周复查眼底，决定是否需要再次手术；

护理常规及健康教育

术前护理

1  按小儿眼科疾病手术前护理常规护理。

2  心理护理

3  病室温度应保持24-28度，使体温保持在36-37度（腋温）。

4  术前3天点抗生素眼药水，扩瞳眼液扩瞳。

5  术前2小时散瞳：扩瞳眼液每5分钟一次，连续4次，使得瞳孔至少散大到7-8mm。

术后护理

1 按眼科疾病术后护理常规护理。

2 全麻清醒后6h进食流质饮食。

3 观察眼部肿胀情况。

4 局部扩瞳，典必殊眼液及普南普林眼液点眼10天，抗生素眼膏点至水肿消退为止。

5 点眼药时，严格无菌操作，防止感染。

健康教育

1 指导家长正确点眼药水的方法。

2 术后7天复查眼底情况。

3 ROP术后的患儿，定期检查眼底情况，以便及早发现问题，及时处理。