神经外科手术麻醉——特殊神经外科手术麻醉

垂体腺瘤

1. 麻醉前估计  ①根据精神状态、症状和血浆激素水平，估计病人对麻醉用药和手术的耐受力；②根据病人特有的外貌特征（如GH腺瘤病人的厚嘴唇、高宽鼻子、下颌骨前伸宽大、舌体肥厚、声门增厚及声门下狭窄、肢端肥大；ACTH腺瘤的库欣综合征体型），估计气管插管的难易程度，备妥相应的插管用具；③详细了解各种类型腺瘤本身所致的合并症，恰当评估，备妥治疗药物（如GH瘤伴高血糖者应备胰岛素）；④垂体腺瘤手术病人对麻醉用药无特殊要求，但尽可能选用不增加循环负担的药物，用药量多数偏小；TSH腺瘤病人如果甲亢症状未能很好控制，麻醉诱导及手术强刺激易引起循环系统激惹，麻醉用药量偏大。

2. 气管插管  一般都可在快速诱导下完成气管插管。对GH腺瘤独突体征病人，有时可遇到气管插管困难，诱导中易发生严重呼吸道梗阻、通气障碍、PaCO2升高，应选用大号口咽通气管和喉镜，偶尔仍嫌其长度不够而遇到声门显露困难。根据作者的经验，建议采用下列插管方法之一：①施行清醒气管插管。②静脉注射羟丁酸钠待入睡后，施行咽喉、气管表面麻醉，完成插管。③对估计插管困难病例，采用纤维光导喉镜或气管镜完成插管。④GH腺瘤病人声门及声门下可能存在肥厚狭窄，气管导管应选稍小一号尺寸，以防损伤声门、气管壁。

3. 呼吸管理  ①常规机械通气，通气量10 ml/(kg﹒min)。GH腺瘤患者由于结缔组织增生，全身内脏增大增厚，肺容量增大，血管壁增厚，可能存在通气/血流比例失调。ACTH腺瘤病人对缺氧耐受差。TSH腺瘤病人组织氧耗略大。术中都应动态监测血气分析，随时调整控制呼吸条件，以尽量符合生理状态。②术中无论是经额开颅（因额窦开放）还是经蝶手术，均可能有血水流入口腔；术后伤口渗液也可能流入口腔，故应选用带套囊的气管导管。③术毕拔管指征：通气量接近术前水平，PETCO2＜35 mmHg，SpO2＞95%，肌力恢复，完全清醒，不存在呼吸道梗阻隐患，吞咽反射良好。

4. 监测及处理  ①由于垂体腺瘤对ACTH细胞的挤压，术前ACTH水平已明显降低，病人多数表现精神差、淡漠、少语；麻醉药对ACTH及皮质醇液有一定的抑制作用，因此在术中、术后应动态监测ACTH或皮质醇的变化。如果ACTH药源少，可在手术开始时先给地塞米松10 mg，以后根据循环状况和手术进展再适量增用。ACTH腺瘤病人在切除肿瘤后，ACTH水平降低，应及时补充ACTH。②不少垂体腺瘤病人术前合并糖代谢紊乱，血糖和尿糖均增高，但术后可下降，除术中除减少糖输入量外，应动态监测血糖和尿糖变化，血糖过高可适量注射胰岛素。