慢性盆腔痛可能是盆腔淤血综合征：如何诊断？

盆腔淤血综合征（pelvic congestion syndrome, PCS）属于盆腔静脉综合征之一，是许多人知之甚少的盆腔静脉循环障碍性疾病。盆腔淤血综合征的特征是女性慢性盆腔不适，久站和性交时加重，影像学检查表现为卵巢周围静脉曲张。在上一期的推送【慢性盆腔痛可能是盆腔淤血综合征？】中，介绍了盆腔淤血综合征也可能是引起慢性盆腔痛的病因之一，那么通常是如何诊断盆腔淤血综合征的呢？

由于盆腔淤血综合征的病因尚不明确，因此没有确切的诊断标准，一般而言，应综合典型症状、体格检查和证实盆腔静脉扩张/功能不全这3点进行诊断，但首先要排除引起这些非特异性表现的其他原因。

1.盆腔淤血综合征的临床表现

盆腔淤血综合征的特征是盆腔疼痛至少持续6个月，通常在妊娠期间或妊娠结束后首次出现，再次妊娠时加重。疼痛的严重程度不一，但通常被描述为钝痛或沉重感，且在月经前加重，在久站、体位改变、行走或从事腹内压增加的活动时加重，在性交后也加重（性交后疼痛）。盆腔淤血综合征通常呈单侧分布，但也可呈双侧分布或从一侧转到另一侧。患者还可能会有疼痛急剧加重、痛经、深部性交痛和尿急，还可能有臀、外阴和/或大腿静脉曲张的表现。

2.盆腔淤血综合征的体格检查

有典型症状的患者，双合诊检查显示卵巢明显压痛、宫颈举痛和直接触诊时子宫压痛即支持诊断。一项观察性研究纳入了57例盆腔疼痛的女性，结果显示腹部体格检查显示附件区压痛联合性交后疼痛史对于鉴别盆腔淤血综合征与其他盆腔病变的敏感性为94%，特异性为77%。

3.盆腔淤血综合征的影像学检查

进行影像学检查用于证实可支持诊断的盆腔静脉特征性改变。虽然不存在盆腔静脉改变有助于排除盆腔淤血综合征，但存在这些异常也不能诊断盆腔淤血综合征，因为卵巢静脉功能不全及扩张是常见的非特异性表现。一项研究显示，47%的无症状经产女性行CT扫描时存在上述改变。另一项研究纳入了273例健康的女性肾脏供者，在行左肾切除术前接受腹主动脉造影发现，10%的女性存在功能不全左侧卵巢静脉逆流；约40%的卵巢静脉曲张女性没有盆腔淤血综合征症状。此外，虽然卵巢静脉扩张是诊断的必要不充分条件，但关于诊断盆腔淤血综合征的卵巢静脉直径最佳阈值尚未达成共识，也没有经过验证的静脉淤血或迂曲的指标。

（1）超声

超声是一线影像学检查，部分程度上用于排除可能由盆腔肿瘤和子宫病变导致的疼痛。附件区或子宫肌层外1/3的盆腔静脉（即弓状静脉）扩张是盆腔超声的常见发现。在慢性盆腔痛女性，弓状静脉扩张没有临床意义，除非还伴有其他盆腔静脉扩张。这些静脉的局灶性扩张可能是由于既往器械操作、创伤或妊娠并发症。

如果有疑似盆腔淤血综合征，则应把卵巢静脉纳入检查。以下超声表现支持诊断：可见左侧卵巢静脉扩张伴血流向尾侧逆向流动、存在盆腔静脉丛迂曲扩张、穿行于子宫肌层的弓状静脉扩张，以及Valsalva动作期间精索静脉曲张出现可变的双功能超声波形。在一项研究中，32例推定诊断为盆腔淤血综合征的患者和32例对照受试者的左侧卵巢静脉平均直径分别是7.9mm和4.9mm，该差异具有统计学意义。

超声可能无法检测到受累女性的静脉变化，因为超声检查时患者一般取仰卧位，此时静脉处于弛缓状态。如果在检查时患者取直立位或要求患者进行Valsava动作，检查的敏感性提高。即使采取这些操作，但超声发现与静脉造影显示有无盆腔静脉曲张之间的关联性仍然较差。

（2）静脉造影

症状符合盆腔淤血综合征并伴有或不伴有外阴静脉曲张的患者，许多研究者推荐选择性卵巢和髂内静脉造影。该检查需要经皮股静脉或颈静脉穿刺路径进行右侧及左侧卵巢静脉插管。盆腔淤血综合征患者的卵巢静脉造影通常显示卵巢静脉异常扩张（直径>10mm）、血流缓慢、引起卵巢静脉丛逆向充盈及淤血的反流、静脉丛迂曲、子宫静脉怒张，以及经过中线的盆腔静脉充盈。

患者取直立位并进行Valsalva动作时，静脉反流常可至大腿。还可能有髂内静脉扩张和反流的表现。根据研究人群的不同，多达80%的绝经前女性行静脉造影时显示存在盆腔静脉曲张和静脉血流淤滞。这些女性中有些无症状，其余则有慢性盆腔痛，但症状没有其他明确的病因。

静脉造影很可能比超声更敏感，因为造影时患者可以取直立位或者躺在倾斜的检查床上呈半直立位。血管外科学会和美国静脉论坛的临床实践指南推荐，将逆行性卵巢和髂内静脉造影作为盆腔静脉疾病的首选诊断检查。除了确诊以外，通过逆行性卵巢和髂内静脉造影还可同时进行治疗性经导管栓塞术或硬化疗法。静脉造影时测量的盆腔静脉压力与患者的症状无关联。

（3）CT和MRI

CT和MRI识别迂曲扩张的盆腔和卵巢静脉、阔韧带血管淤血和卵巢静脉曲张的效果优于超声成像，但更加昂贵且在需要治疗干预时不能在检查的同时进行。这两种检查可在盆腔痛评估时进行，用于排除其他盆腔病变或是进一步明确其特征。

4.盆腔淤血综合征的腹腔镜检查

腹腔镜检查或剖腹手术有时可看到盆腔静脉特征性改变；但这些改变在无症状女性中是常见的非特异性表现。腹腔镜检查在诊断静脉淤血方面敏感性不如血管造影。因慢性盆腔痛行腹腔镜检查正常的女性，在随后的血管造影检查中，80%以上显示盆腔主要静脉扩张以及卵巢静脉丛和阔韧带淤血。与盆腔超声检查一样，诊断性腹腔镜检查一般用于排除其他原因引起的慢性盆腔痛。

综上所述，由于盆腔淤血综合征的病因尚不明确，盆腔淤血综合征没有确切的诊断标准，应综合典型盆腔疼痛症状、体格检查有压痛和影像学证实的盆腔静脉扩张/功能不全这3点进行诊断，但是应注意首先要排除引起这些非特异性表现的其他原因。