玻璃体视网膜手术治疗增生性糖尿病视网膜病变合并牵拉性视...

玻璃体视网膜手术治疗增生性糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离视力预后影响因素

【摘要】  目的 观察玻璃体视网膜手术治疗增生性糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离（DTRD）患者视力预后的影响因素。方法  回顾分析接受玻璃体视网膜手术治疗的86例DTRD患者102只眼的临床资料。所有患者均散瞳后经间接检眼镜及B超检查确诊后采用玻璃体切除联合剥膜等方法治疗，手术后随访12~56个月，平均随访时间23个月。观察患者手术前后视力及术后视网膜解剖复位情况。采用t检验、χ 2检验、多因素Logistic回归分析等统计学方法，分析视力提高组及未提高组间疾病自然因素及手术后并发症与视力预后的关系。结果87只眼（85.29%）视网膜首次解剖复位成功；15只眼（14.71%）RD复发需行二次手术。49只眼（48.04%）术后视力提高且最佳矫正视力（BCVA）大于0.05，53只眼（51.96%）术后BCVA降低或较术前提高但仍低于0.05。两组间疾病自然因素比较，仅是否一期行白内障手术及是否合并视神经萎缩差异具有统计学意义（ 2=5.266、9.274，P=0.022、0.002）。两组手术后并发症比较，仅RD复发差异具有统计学意义（ 2=12.059 ，P=0.000）。Logistic回归分析显示RD复发、视神经萎缩是影响DTRD患者玻璃体视网膜手术后视力的独立危险因素（P=0.003、0.041，OR=33.518、4.079），手术前完成PRP是手术后视力的保护性因素（P= 0.034，OR=0.270）。结论 依据患者手术前疾病自然因素及手术后并发症情况可以评估患者视力的预后。RD复发、视神经萎缩是手术后低视力的两大独立危险因素。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松

【关键词】 糖尿病视网膜病变/外科学；视网膜脱离/外科学；玻璃体切除术；多因素分析

中图分类号

 

The influencing factors after Vitreoretinal Surgery in Diabetic tractional retinal detachment MENG Li-zhu,CHEN Song,ZHAO Bing-shui,LI Yan,LIU Pei,GUAN Yu-bo.Clinical college of ophthalmology, Tianjin Medical University, Tianjin Eye Hospital, Tianjin institute of ophthalmology , Tianjin 300020, China

Corresponding author：CHEN Song，Email：chensong20@hotmail.com

【Abstract】Objective  To evaluate the influencing factors of visual acuity after vitreoretinal surgery in diabetic tractional retinal detachment (DTRD). Methods  102 eyes of 86 consecutive patients with DTRD undergoing vitreoretinal surgery were analyzed retrospectively. All cases diagnosed via indirect ophthalmoscope and B ultrasonic after mydriasis. Follow-up duration varied from 12 to 56 months (mean:23months). Best corrected visual acuity (BCVA) and anatomic success were observed postoperatively. The patients were divided into visual acuity improved group and didn’t improved group.T-test, Chi-square test and Multivariate Logistic regression analysis were performed at the prognosis of visual acuity.Results After primary vitreoretinal surgery,anatomic success was achieved in 87 eyes(85.3%), while 15 eyes (14.71%) needed reoperation because of the recurrence of retinal detachment (RD).Postoperative BCVA improved and better than 0.05 in 49 eyes(48.04%),while BCVA reduced or increased but less than 0.05 in 53 eyes(51.96%).Comparing natural factors of the two groups, only combined cataract surgery and optic nerve atrophy were significantly (χ2=5.266、9.274，P=0.022、0.002).Among post-operative complications only the RD recurrence was significantly (χ2=12.059，P=0.000).Multivariate Logistic regression revealed recurrence of RD and optic nerve atrophy were two independent risk factors in final BCVA (P=0.003、0.041，OR=33.518、4.079). Preoperative PRP was identified as the only protecting variable in final BCVA(P=0.034，OR=0.270). Conclusion The visual prognosis may be evaluated via the preoperative natural factors and post-operative complications. This study also revealed the recurrence of RD and optic nerve atrophy were two independent risk factors in poor BCVA.

【Key words】Diabetic retinopathy/surgery;Retinal detachment/surgery;Vitrectomy; Multivariate analysis

 

玻璃体及增生膜牵引视网膜形成牵拉性视网膜脱离（TRD）是导致增生性糖尿病视网膜病变（PDR）视力丧失的主要原因[1,2]。玻璃体视网膜手术可切除玻璃体积血、松解玻璃体及增生膜对视网膜的牵引，使视网膜复位，是治疗PDR的重要手段[2,3]。目前国内外已有不少关于PDR玻璃体视网膜术后疗效的报道[4-8]，但是关于增生性糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离（DTRD）玻璃体视网膜手术后视力影响的多因素分析报道较少。为此，我们回顾分析了一组行玻璃体视网膜手术治疗的DTRD患者的临床资料，探讨了影响其视力预后的相关因素。现将结果报道如下。

1 对象和方法

2004年1月至2008年1月在天津市眼科医院经间接检眼镜及B超检查确诊为DTRD并接受玻璃体视网膜手术治疗的86例患者102只眼纳入本研究。其中，男性34例，女性52例；年龄25~71岁，平均年龄(52.74±9.30)岁。所有患者术前均行视力、眼压、裂隙灯、间接检眼镜、B超检查，必要时行OCT、眼底荧光素血管造影检查（FFA）。纳入标准及手术适应症：经间接检眼镜及B超检查发现DTRD、合并或不合并玻璃体积血或视网膜裂孔。排除标准：既往眼科手术史、合并有严重的全身病变如难以控制的高血压和高血糖、手术眼曾患葡萄膜炎、已存在虹膜红变、手术后随访时间小于12个月。

手术由同一医师完成，采用常规扁平部三通道玻璃体切除术，晶状体混浊影响手术视野者同时行前部小切口白内障囊外摘除术或白内障超声乳化术，尽量保留晶状体后囊膜。手术中切除全部玻璃体，干净切除玻璃体后皮质。应用视网膜钩、剪刀、双极电凝充分松解和切除视网膜前纤维增生膜。对新生血管反复出血者行眼内电凝止血，应用重水或气/液交换使视网膜复位。同时行眼内视网膜激光光凝或手术后补充激光。必要时术中周边视网膜补充冷凝。手术中依据是否存在视网膜裂孔、视网膜脱离（RD）程度及部位选择保留灌注液、眼内空气、过氟化碳气体或硅油填充。硅油填充者术后2~4个月取出硅油，晶状体混浊严重的病例同时行白内障超声乳化联合人工晶体植入术。手术后全身或局部应用抗感染、抗炎及止血药物。手术后随访12~56个月，平均随访23个月。随访检查包括BCVA、眼压、裂隙灯检查眼前节情况、间接检眼镜观察视网膜解剖复位情况，必要时行B超、OCT或FFA检查。手术前后视力检查均采用标准对数视力表，手术后视力指末次随访时BCVA。视力提高的标准：末次随访BCVA提高且大于0.05。视力下降或不变的标准为：末次随访BCVA下降或视力低于0.05。解剖复位标准：玻璃体腔清晰，视网膜完全平复，未见新鲜出血、渗出灶及新生血管。未完全复位标准：局部视网膜有隆起或有增生膜牵拉。

设定患者的疾病自然因素包括年龄、性别、糖尿病病程、发现眼病史时间、空腹血糖（FBG）、收缩压、舒张压、血肌酐、甘油三酯、胆固醇、蛋白尿、RD是否累及黄斑、手术前是否完成全视网膜激光光凝（PRP）、有无合并视网膜裂孔、有无使用硅油、角膜内皮计数仪检测角膜内皮功能、是否合并视神经萎缩、是否一期行白内障手术。手术后并发症主要包括术后前房硅油、前房反应、高眼压、RD复发、白内障进展、、黄斑水肿、玻璃体出血。采用SPSS13.0统计软件对末次随访时视力提高者（视力提高组）和视力不变或下降者（未提高组）之间的以上所述疾病自然因素及手术后并发症进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ ±s）表示。组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验，对手术后视力影响因素采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

末次随访时，视力提高组49只眼，占48.04%；视力未提高组53只眼，占51.96%。手术前后视力比较见图1。视网膜首次解剖复位成功87只眼，占85.29%；术后RD复发15例15只眼(14.71%)，均发生在硅油取出术后，其中8例需行二次玻璃体视网膜手术。

图1 手术前及末次随访时患者BCVA比较

视力提高组与未提高组间疾病自然因素比较，仅是否一期行白内障手术及合并视神经萎缩差异具有统计学意义（ 2=5.266、9.274，P=0.022、0.002）（表1）。两组手术后并发症比较，仅RD复发差异具有统计学意义（ 2=12.059 ，P=0.000）（表2）。

Logistic回归分析显示RD复发、合并视神经萎缩是影响手术后视力的独立危险因素（P=0.003、0.041，OR=33.512、4.079），手术前完成PRP是手术后视力的保护性因素（P= 0.034，OR=0.270）（表3）。

表1 末次随访时视力提高及未提高组疾病自然因素比较 [ ±s，眼数（只）]

组别
 眼数(只)
 年龄（岁）
 糖尿病病程(年)
 眼病史（月）
 血肌酐(mmol/L)
 FBG（mmol/L）
 
视力提高组
 49
 51.61±8.48
 11.50±6.20
 12.89±20.10
 62.86±21.93
 6.61±2.29
 
未提高组
 53
 53.77±9.97
 11.87±6.27
 8.45±7.60
 83.02±83.63
 6.53±2.02
 
t
 
 -1.174
 -0.306
 1.452
 -1.693
   0.180
 
P值
 
 0.243
 0.760
 0.152
 0.096
 0.858
 

 

组别
 眼数(只)
 收缩压(mm Hg*)
 舒张压(mm Hg)
 甘油三酯(mmol/L)
 胆固醇(mmol/L)
 
视力提高组
 49
 135.71±18.03
 83.37±8.00
 2.40±2.95
 5.48±1.41
 
未提高组
 53
 131.79±16.79
 81.42±9.68
 1.57±0.94
 5.17±1.13
 
t
 
 1.138
 1.016
 1.862
 1.212
 
P值
 
 0.258
 0.272
 0.068
 0.228
 

注：*1 mm Hg =0.133 kPa

组别

 
 眼数

(只)
 性别

(男/女)
 蛋白尿

(阳性/阴性)
 角膜内皮功能

(低/正常)
 硅油使用

(是/否)
 一期白内障手术

(是/否)
 
视力提高组
 49
 49(18/31)
 9/40
 18/31
 37/12
 10/39
 
未提高组
 53
 53(22/31)
 12/41
 22/31
 44/9
 22/31
 
2
 
 0.244
 0.284
 0.244
 0.878
 5.266
 
P值
 
 0.622
 0.594
 0.622
 0.349
 0.022
 

 

组别

 
 眼数

(只)
 RD累积黄斑

(是/否)
 手术前PRP

(是/否)
 合并视网膜裂孔

(是/否)
 硅油使用

(是/否)
 视神经萎

缩(是/否)
 
视力提高组
 49
 23/26
 19/30
 40/9
 37/12
 7/42
 
未提高组
 53
 24/29
 12/41
 44/9
 44/9
 22/31
 
2
 
 0.028
 3.133
 0.034
 0.878
 9.274
 
P值
 
 0.867
 0.077
 0.854
 0.349
 0.002
 
表2 末次随访时视力提高及未提高组手术后并发症比较[ ±s，眼数（只）]

组别
 眼数

(只)
 高眼压

(是/否)
 RD复发(是/否)
 白内障进展(是/否)
 前房反应

(是/否)
 黄斑水肿(是/否)
 玻璃体出血 (是/否)
 前房硅油

(是/否)
 
视力提高组
 49
 19/30
 1/48
 14/35
 31/18
 10/39
 6/43
 6/43
 
未提高组
 53
 26/27
 14/39
 10/43
 31/22
 7/46
 5/48
 10/43
 
2

P值
 
 1.092

0.296
 12.059

0.000
 1.332

0.248
 0.244

0.622
 0.950

0.330
 0.209

0.647
 0.844

0.358
 
表3 患者多因素Logistic回归分析表

项目
  B值
 P值
 OR值(95%CI )
 
 
RD复发
 3.512
 0.003
 33.518(3.228，347.995)
 
 
视神经萎缩
 1.406
 0.041
 4.079(1.056，15.762)
 
 
手术前PRP
 ﹣1.310
 0.034
 0.270(0.080，0.909)
 
 

 

3 讨论

本组病例均经间接检眼镜及B超检查确诊为DTRD病例，排除了有严重全身并发症或有既往眼部手术史的病例，所有患者均随访12个月以上。本组85.29%患者首次玻璃体视网膜手术后视网膜解剖复位，48.04%患者视力提高，与国内外研究结果相似[5,9]。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

本组病例多因素Logistic回归分析显示，合并视神经萎缩是影响视力预后的独立危险因素，这与侯婧等[6]和Ishida等[10]观察结果一致。而视神经保护药物是否有助于维持或提高术后视力有待于进一步研究。

术前完成PRP对术后视力的影响报道不多。糖尿病视网膜病变早期治疗研究组指出，手术前或手术后进行PRP可降低视力丧失风险[7]。本研究亦表明术前完成PRP是术后视力的保护性因素（P=0.034，OR=0.270），这同Fukumoto等[11]的研究一致。我们认为虽然完成PRP病变仍可能进展至DTRD需行手术治疗，但术前完成PRP对患者视力的预后仍是有益的，这同时提示我们应当注意对侧眼的预防。

一期白内障手术和分期手术对视力的预后存在争议[12,13]，本研究单因素分析显示，视力提高组与未提高组之间是否一期行白内障手术差异具有统计学意义（χ2=5.266，P=0.022），但是并没有作为独立危险因素进入最后的回归方程。

本组患者因为糖化血红蛋白值资料不全，选取FBG来代表患者的血糖水平有一定的局限性，血糖与视力预后的关系有待于今后工作中进一步完善。

Scott等[14]研究表明，首次解剖复位是否成功是预测复杂性RD手术后视力的重要因素，RD复发是手术后视力下降的主要原因。本研究也发现手术后RD复发是影响DTRD患者视力预后的独立危险因素。本组患者视网膜裂孔与未解除的牵引共存，是导致手术后RD复发需再次玻璃体视网膜手术的主要原因。正确处理术中裂孔，熟练掌握剥膜手术技巧，彻底清除玻璃体和剥离增生膜是手术成功的关键。

术前视力及累积黄斑区的RD亦不是术后低视力的危险因素，这与国外报道不同[5,8]。本研究术后共45只眼出现一过性高眼压，其中5只眼发展为新生血管性青光眼，该5例患者术后视力均低于0.05，但因病例数少未单独对其进行统计学分析。未发现眼球萎缩及视网膜动静脉阻塞病例。术后黄斑水肿、玻璃体再出血等并发症，亦没有作为危险因素纳入最后的回归方程。但我们不能据此认为上述因素同手术后视力不相关。因PDR患者手术前情况复杂，没有统一的标准进行检验效能较高的病例对照研究，且本研究为存在样本量相对较少等不足，有待于今后工作中进一步完善。但是上述研究结果可以间接说明，我们选择的手术适应症及对手术后并发症的处理是合理的。

本研究结果提示我们，依据患者手术前疾病自然因素及手术后并发症情况可以评估患者视力的预后。正确掌握手术适应症、不断提高手术技巧对于患者的预后相当重要。手术后并发症处理得当并不会影响视力的预后，积极治疗患者仍可获得较好的视力。

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