面对各种癫痫患者，如何选择治疗方案？

癫痫治疗的最终目标是实现无发作，且无明显药物副作用，这在大多数情况下是可以实现的。除了药物治疗和手术干预，考虑各种生活方式对癫痫控制的影响，以及诊断对生活质量的影响也是非常重要的。

开始抗癫痫治疗

决定使用抗癫痫药物是很重要的，因为它使患者开始了长期的治疗，且有药物副作用的风险。因此至关重要的是，尽最大的努力确保诊断是正确的之后再开始治疗。如果有不确定性，观察一段时间是合理的，这有助于明确诊断和指导治疗。应该由癫痫专家和患者共同做出开始治疗的决定。

一般来说，单一的癫痫发作不应该开始药物治疗，除非在特定的情况下复发的风险很高：

 希望避免反复发作的个人，例如司机

 患者有结构性颅脑疾病

 脑电图显示明确的癫痫样放电

 既往有肌阵挛的历史，强直-阵挛发作之前有失神或局灶性癫痫发作的表现

癫痫药物的选择

新诊断的癫痫首选单药治疗。药物的选择主要依据癫痫分类、药物副作用、用药史、性别及患者的期望。所有抗癫痫药物均对局灶性癫痫有效，但全面性癫痫的循证医学治疗仅限于丙戊酸钠、拉莫三嗪和托吡酯。

每种药物均应该从小剂量开始，缓慢增加至最大耐受剂量或处方集推荐的剂量。治疗局灶性癫痫的一线推荐药物为拉莫三嗪，与卡马西平、托吡酯和奥卡西平等效，但耐受性更好。

遗传性全面性癫痫的推荐的一线治疗药物包括丙戊酸钠、拉莫三嗪、或托吡酯与丙戊酸钠。但在某些情况下（如育龄妇女），常选择如拉莫三嗪或左乙拉西坦的其他药物，以降低致畸的风险。

难治性癫痫的药物治疗

难治性癫痫定义为，患者尝试了两种药物治疗方案，无论是单药或联合治疗，足量治疗仍未能控制无发作。但在下结论之前，首先要问自己以下几个问题：

 癫痫的诊断是正确的吗？

 所选的药物是否适合这种癫痫综合征？

 患者是否对药物耐受？

 是否有合并用药或酒精滥用？

 是否有潜在的结构性或代谢性病因？

治疗难治性癫痫往往需要联合治疗，目的是尽量减少癫痫发作（理想情况下实现无癫痫发作），使用最少的药物，通常是两或三种。卡马西平、加巴喷丁、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、吡仑帕奈、普瑞巴林、托吡酯、丙戊酸钠、唑尼沙胺都是适合治疗局灶性癫痫的辅助药物；拉莫三嗪、左乙拉西坦，乙琥胺、丙戊酸钠、托吡酯可用于全身性癫痫的辅助治疗。

在开始任何抗癫痫药物治疗前，均需要告知患者潜在的急慢性副作用。应向患者清楚地说明，当他们出现哪些症状时应寻求紧急医疗救助，例如皮疹、镇静、擦伤或呕吐，特别是在开始治疗的最初几周。长期的副作用，如骨质疏松症和增加临床骨折的风险，也应该告知患者，并给予饮食和生活方式的建议。

血液监测

在用药过程中对血药浓度进行监测不是必要的，但在下列情况下非常有用：

 调整苯妥英钠剂量

 观察药物依从性

 评估可能的药物毒性

 在药物代谢可能会发生变化的情况下，如在怀孕期间

 不明原因的癫痫发作失控

外科治疗

对于试用了各种适合的联合疗法仍控制不佳的耐药性癫痫，应尽早考虑外科治疗，因为患者越年轻预后越好。

手术分为根治性和姑息性。根治性手术（如前内侧颞叶切除术）的目的是完全无癫痫发作，约70%的患者可以达到。姑息性手术（如迷走神经刺激和胼胝体切除术）适用于那些不适合切除手术的患者，目的是减少癫痫发作。两种都有改善癫痫控制程度、减少药物治疗和提高生活质量的效果。

女性癫痫患者

值得关注的一个重要领域是抗癫痫药物的致畸作用。大多数抗癫痫药物可能致畸，丙戊酸钠的胎儿畸形率更高，不应在育龄期妇女使用，除非其他治疗无效。

患有癫痫的育龄妇女需要仔细咨询避孕和怀孕以及癫痫综合治疗。患者在更好地了解这些信息后，方可更安全地妊娠、更可靠地避孕。

对此，苏格兰校际指南网络（SIGN）发布的成人癫痫的诊断和管理指南，做出了如下重要推荐：

 为了减少避孕失败的机会，采用混合性激素避孕药或孕激素避孕药的患者不应使用诱导肝酶的抗癫痫药物

 患者在诊断和常规复诊期间应接受孕前咨询

 妇女应被告知，与其他抗癫痫药物相比较，丙戊酸钠的致畸率更高

 患者应充分了解妊娠和癫痫相关的问题，如戒烟的重要性

 女性在妊娠和理想地控制癫痫前，应该请癫痫专家团队会诊

癫痫的死亡率

与普通人群相比，癫痫患者的过早死亡已在文献中得到广泛报道，包括溺水、道路交通事故和自杀等。另外研究报道称，癫痫患者的自杀风险比普通人群高1～3倍，因此警惕抑郁症状是非常重要的。

癫痫猝死（SUDEP）近年来已引起人们的广泛关注。它的定义是“突然的，意外的，无证据的，非创伤性，非溺水性癫痫患者死亡，有或无癫痫发作，除外癫痫持续状态，且尸检未发现结构性或中毒性死亡原因。

幸运的是，癫痫猝死较罕见，每年影响了1/1000癫痫患者，主要的危险因素是癫痫发作控制不佳，尤其是夜间的全面性强直-阵挛性发作。现在明确建议在适当的时间和由适当的医疗保健专业人员与患者讨论SUDEP的低风险。应大力鼓励患者的药物依从性。

小结

癫痫是一组复杂的疾病，诊断和治疗存在一系列挑战。癫痫患者可能求助于各种的专业人士，从全科医生到普通内科医生、癫痫护士和神经科医生，并可能发生一系列的合并症。应当重视医生和患者之间，以及参与癫痫患者护理的专业医疗人士之间良好的沟通。