首都医科大学宣武医院推荐最新<原发性肝癌诊疗规范>2011年...

三、肝癌的分类和分期

（一） 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO 2005）。首都医科大学宣武医院普通外科王悦华

上皮性肿瘤

良性

　肝细胞腺瘤　　　　　　　　　　　　　 8170/0

　局灶性结节状增生　　　　　　　　　

　肝内胆管腺瘤　　　　　　　　　　　　 8160/0

　肝内胆管囊腺瘤　　　　　　　　　　　 8161/0

　胆道乳头状瘤病　　　　　　　　　　　 8264/0

恶性

　肝细胞性肝癌（肝细胞癌）　　　　 8170/3

　肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌）　 8160/3

胆管囊腺癌　　　　　　　　 　　　 8161/3

混合型肝细胞癌和胆管细胞癌　　　　　 8180/3

肝母细胞瘤　　　　　　　　　　　　 8970/3

未分化癌　　　　　　　　　　　　　 8020/3

非上皮性肿瘤

良性

　血管平滑肌脂肪瘤　　　　　　　　　　　　8860/0

　淋巴管瘤和淋巴管瘤病　　　　　　　　　　9170/3

　血管瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　9120/0

　婴儿型血管内皮瘤　　　　　　　　　　　　9130/0

恶性

　上皮样血管内皮瘤　　　　　　　　　 9133/1

　血管肉瘤　　　　　　　　　　　　　 9120/3

　胚胎性肉瘤（未分化肉瘤）　　　　 8991/3

　横纹肌肉瘤　　　　　　　　　　　　　 8900/3

　其他

杂类肿瘤

　孤立性纤维性肿瘤　　　　　　　　　　　 8815/0

畸胎瘤　　　　　　　　　 　　　　　 9080/1

卵黄囊瘤（内胚窦瘤）　　　　　　　 9071/3

癌肉瘤　　　　　　　　　　　　　　　 8980/3

Kaposi肉瘤　　　　　　　　　　　　　　 9140/3

横纹肌样瘤　　　　　　　 　　　　　　 8963/3

其他

造血和淋巴样肿瘤

继发性肿瘤

上皮异常改变

肝细胞不典型增生（肝细胞改变）

大细胞型（大细胞改变）

小细胞型（小细胞改变）

不典型增生结节（腺瘤样增生）

低级别

高级别（非典型腺瘤样增生）

胆管异常

增生（胆管上皮和胆管周围腺体）

不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）

上皮内癌（原位癌）

杂类病变

间叶错构瘤

结节性改变（结节性再生性增生）

炎性假瘤

（二）肝癌的分期。

1.TNM分期(UICC /AJCC，2010年)。

T-原发病灶

Tx：原发肿瘤不能测定

T0：无原发肿瘤的证据

T1：孤立肿瘤没有血管受侵

T2：孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cm

T3a：多发肿瘤直径>5cm

T3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支

T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔

N-区域淋巴结

Nx：区域内淋巴结不能测定

N0：无淋巴结转移

N1：区域淋巴结转移

M-远处转移

Mx：远处转移不能测定

M0：无远处转移

M1：有远处转移

分期：

I期： T1N0M0

II期： T2N0M0

IIIA期： T3aN0M0

IIIB期： T3bN0M0

IIIC期： T4，N0M0

IVA期： 任何T，N1M0

IVB期： 任何T，任何N，M1

TNM分期主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了肿瘤的严重程度； 其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最为规范，然而TNM分期在国际上被认可程度却较低，原因在于:

①多数肝癌患者合并有严重的肝硬化,该分期没有对肝功能进行描述,而治疗HCC时非常强调肝功能代偿，肝功能显著地影响治疗方法的选择和预后的判断；

②对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前(特别是手术前)一般 难以准确判断；

③各版TNM分期的变化较大，难以比较和评价。

2.BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期, 2010)（表1）。

表1 HCC 的BCLC分期

BCLC分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级别证据的支持，目前已在全球范围被广泛采用; 但是, 亚洲(不包括日本和印尼)与西方国家的HCC具有高度异质性,在病因学、分期、生物学恶性行为、诊治（治疗观念和临床实践指南）以及预后等方面都存在明显差异; 同时, 我国有许多外科医师认为BCLC分期与治疗策略对于手术指征控制过严,不太适合中国的国情和临床实际，仅作为重要参考。

（三）一般健康状态（PS）评分。

评价患者的体力活动状态(performance status，PS)，即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。HCC通常也采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分系统，具体如下：

0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。

1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。

2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。

3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。

4分: 卧床不起，生活不能自理。

5分: 死亡。

（四）肝脏储备功能评估。

通常采用Child-Pugh分级（表2）和吲哚氰绿(ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标,能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术方式。对于肿瘤直径>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI扫描，计算预期切除后剩余肝脏的体积。标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法,对预测患者术后发生肝功能损害的程度及避免患者术后发生肝功能衰竭有重要的临床指导作用。已有研究表明,采用CT扫描测定国人的标准残肝体积(Standard remnant liver volume, SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。

表2 肝功能Child-Pugh分级

注：按积分法，5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级。

ICG清除试验主要是反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通过清除曲线可测定肝血流量。