老年人高血压肾损害的防治

    高血压是全球范围内非常重要的公共健康问题，它已经成为了导致心血管和肾脏疾病的一个重要的危险因素。我国的流行病学资料证明，从20世纪50年代至21世纪初，我国成年人高血压的患病率已从5.11%上升至18.8%，在老年人群中高血压的发病率更是高达40％～50％。部分城市老年人群的高血压患病率≥60％。目前中国老年高血压患者已超8000万人以上，约每2例老年人中就有1例患高血压，数量占世界各国首位。肾脏是高血压重要的靶器官，根据国内及国外资料显示，高血压肾损害已经成为终末期肾脏病的第三及第二位病因，因此，对高血压引起的肾损害应给予充分重视。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

1.高血压肾损害的临床特点

    良性高血压持续5—10年即可能出现肾脏结构上的变化，表现为肾小动脉硬化，如肾脏内的弓状动脉和小叶间动脉肌内膜增厚，入球小动脉玻璃样变等，由此造成血管壁增厚，管腔变窄，进而继发缺血性肾实质病变，即肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化等。高血压肾损害的临床症状出现的相对较晚，常发生在良性高血压持续10年之后，由于肾小管对缺血敏感，临床上最早出现的是远端肾小管浓缩功能障碍，病入表现为夜尿增多，尿比重及渗透压减低，而后才逐渐出现肾小球损伤的表现，如轻度蛋白尿，少量镜下变形红细胞血尿及管型尿，直至出现肾小球功能损害，肾小球滤过率下降（GFR）至血清肌酐增高，最后可进入终末期肾功能衰竭。临床上我们根据高血压的病程和上述肾小管、小球受累的临床表现，即可做出疾病诊断。

2．高血压肾损害的鉴别诊断

    高血压肾损害和其它肾小球疾病可以从病史和临床表现两方面来加以鉴别。前者有10年以上的持续性高血压病史，先见肾小管损伤的临床症状，而肾小球损伤的表现出现的较晚且轻；后则肾小球损伤的临床表现早于小管损伤，蛋白尿和/或血尿可轻可重，但多数较前者为甚，伴或不伴有高血压。

3.高血压肾损害的发病机制

    现代医学认为：高血压导致肾损害是由于长期高血压导致的肾小动脉硬化，并继发缺血性肾实质改变。同时高血压所导致的肾小球内高灌注压、高跨模压、高滤过压的存在也促进了肾实质的损害，尤其是肾小球硬化的发生和发展。另有学者发现，原发性高血压病人的GFR下降与胰岛素抵抗相关【1】。著名肾脏病学家Kincaid-Smith认为：在高血压肾硬化症发病中，肥胖和胰岛素抵抗可能比高血压本身发挥更大作用【2】。近年来我们对高血压肾损害的中医发病机制进行了探讨，提出肾虚精亏是构成高血压肾损害的重要因素。中医认为人体“生、长、壮、老、已”之生命现象的整个过程是由肾来调控的，肾精是肾主生长发育的物质基础和原动力。随着年龄的变化，肾中精气将经过由弱到强，又由盛至衰的生理性改变，从而表现出人体不同的形体和生理状态的改变。肾精亏少不仅可以导致生活起居的衰变，且能带来肾脏结构和功能的退化，现代医学认为，人体自40岁以后肾脏大约每10年自然缩小并减重10%，至90岁时约减少40%，表现出肾皮质变薄及功能健全的肾单位数目减少，肾小动脉玻璃样变，小球硬化、小管萎缩及间质纤维化。这种与衰老相关的肾脏结构和功能的变化也是高血压肾损害所具有的病理特征，肾虚精亏不仅介入衰老这一生命的规律性变化之中，也成为高血压肾损害的中医基本病机。在原发性高血压肾损害的病程中，不仅有老年人肾中精气亏衰之生理性因素，还有先天禀赋失常，肾精不足；思虑劳心，精血暗耗；情志不遂，化火伤阴；房事过度，阴精流失等病理性因素。上述多种原因导致肾之精亏阴伤，从而出现阴不制阳，肝阳上亢，化风上扰之阴虚阳亢证。肝阳化风又可进一步下耗肾精，以致出现肾络失养的病理变化，由于至虚之处是容邪之所，从而为痰瘀浸淫于络体，阻滞于络道而导致高血压肾损害的发生创造条件。因此，肾精亏虚可作为高血压肾损害的基本病机。

    此外，痰瘀阻络也是高血压肾损害重要病机。痰浊是一种稠浊浓厚，可流窜于全身，能够障碍气机流通，阻滞气血运行，引发多种疑难怪病的致病因子。高血压肾损害之痰浊的形成多由中年以后，肾精亏虚，不能化生肾气，从而无以推动脾的运化功能，导致脾不能运化水湿，而化生痰浊；也可因过食肥甘厚味，嗜饮酒浆，破坏了脾胃的运化功能，导致饮食酒醪不能化生为精微物质而变生痰浊；或因郁怒伤肝，肝失疏泄，不能协调脾胃的升降和运化，则可导致水湿停聚，酿生痰浊。瘀血是指脉络损伤，血液外溢所引起的“离经之血”和脉管内的血液运行不畅，以及由此导致凝聚成块的“死血”等。高血压肾损害之瘀血的形成常与肾之阴精亏损，虚火内炽，从而“烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”（王清任《医林改错·痉非胎毒》）或精伤气亏，无力推动血液的运行，血运不畅。以及气滞则血瘀，痰阻则血滞等密切相关。以上痰浊、瘀血互相搏结，浸淫于肾脏的络体之中，或阻滞于络道之内，从而导致络体失柔，络壁增厚，络道狭窄，日久络伤成积则可导致肾体萎缩，肾用失常以至衰竭。

4.高血压肾损害的防治

    高血压肾损害的防治，应着眼于未病防病，预防高血压肾损害的发生；既病防变，防止早期高血压肾损害进展至肾功能不全甚至发展成为终末期肾脏病。

4.1重视生活起居和饮食情志的调节

    对高血压患者进行生活起居和饮食情志的调节是防止高血压肾损害发生的重要环节。《素问• 上古天真论》说：“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”又说“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。通过节制劳作和房事，保持生活起居的规律，则有助于强肾固精，使肾精充足，阴阳和调；畅达情志，少忧忿厉怒，则可以条达肝气，使阳不鸱张，风火不起； 慎食膏梁厚味，控制烟酒，则无碍脾之健运，而精微生化不息，痰浊脂膏不生。从而有助于预防高血压肾损害的发生并延缓肾损害的发展。现代医学也主张高血压患者要保持良好的生活习惯，稳定心态，戒烟控酒，平衡饮食，低盐、低脂饮食，食盐摄入量每天控制在3克以下，对已确诊为高血压肾损害的患者要根据肾小球滤过率适当地限制蛋白质的摄入量。

4.2注意血压的监测及良好的血压控制

    血压的监测及良好的血压控制是遏制高血压肾损害的基础，早期进行降血压治疗。并将血压降至目标值是预防良性小动脉肾硬化症发生的关键【3】对于老年高血压肾损害的防治，应选择有效、安全、平稳的降压药物。对于已经出现肾损害临床表现的患者，血压的控制要争取达标，如尿蛋白定量每天大于1克时,血压应控制在<125／75mm Hg以下; 尿蛋白每天小于1克以下时，血压应控制在<130／80mm Hg以下。药物应当选择每日1次服用，作用能持续24小时的长效制剂。

大规模临床试验已经证实，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)对肾脏有保护作用，有非血压依赖性降蛋白尿作用，可减少终末期肾病的发生【4】。ACEI和ARB对蛋白尿和晚期肾脏病患者的保护作用基本相似。对于合并肾功能不全的老年高血压患者，ACEI和ARB应当从小剂量开始，严密监测肾功能和血钾，根据血压和蛋白尿的控制情况逐渐增加剂量。 

    噻嗪类利尿剂没有超出降压作用之外的降蛋白尿效应，由于大多数合并慢性肾损害的患者需要二种及其以上的降压药方能使血压达标，对于食盐量偏大或肾功能减退合并有水钠潴留者，如使用ACEI和ARB不能使血压达标者，应首先考虑加用利尿剂。但利尿剂要从小剂量开始，并需考虑到对患者血钾、钠等电解质以及血糖、血尿酸和血脂的影响。

    钙通道阻滞剂（CCB）能有效控制血压，与ACEI或ARB联合用药能明显提高降压达标率【5】。其中非双氢吡啶类CCB治疗能使蛋白尿减少和肌酐清除率下降延缓，但双氢吡啶类CCB单独用药不能减少蛋白。对伴有蛋白尿和肾功能不全的老年高血压患者，如果使用ACEI和ARB不能有效控制高血压时，可与CCB联合用药。目前尚无直接证据表明β-受体阻滞剂具有降压之外的肾保护作用，常常被推荐作为合并慢性肾损害患者的三线降压药。α-受体阻滞剂易引起体位性低血压，特别是老年患者发生率更高，不宜作为老年人高血压治疗的一线用药。对于有良性前列腺肥大和排尿障碍的老年高血压患者，可作为三线用药。

4.3强调中西医结合以互资其长

    运用中西医结合的方法预防高血压肾损害的发生，控制和延缓其进展有着明显的优势。我们基于对高血压肾损害发病机制的认识，制定了滋阴潜阳，化痰通络，活血散结的治疗大法以治疗高血压肾损害,并把它作为贯穿高血压肾损害治疗始终的方法。方由蝉花、玄参、生龙骨、生牡蛎、芍药、龟板、地龙、僵蚕、川芎、三棱、莪术、川牛膝等药组成。其中以蝉花、玄参滋肾养肝，通络散结；生龙骨、生牡蛎、芍药、龟板潜阳熄风；地龙、僵蚕化痰通络；川芎、三棱、莪术、川牛膝活血散结。治疗高血压肾损害之头晕耳鸣、手足心热、尿有浊沫，夜尿频多，唇舌紫暗有瘀点、瘀斑，舌苔白腻或黄腻，脉弦细数或弦滑等阴虚阳亢、痰瘀阻络、络息成积证。临床上可根据患者出现的其它症状而随症加减，如患者伴有气虚而神倦乏力者，可加用生黄芪、太子参等以益气补虚；虚火内炽而潮热盗汗者，加用黄柏、知母等以滋阴泻火；肝郁气滞而急躁易怒者，加用柴胡、郁金等疏肝解郁；气郁化火生风而眩晕头痛者，加用夏枯草、勾藤凉肝熄风；火扰心神而心烦失眠者，加用黄连、莲子心等以清心安神；痰浊内扰而眩晕呕恶者，加用天麻、半夏等化痰定眩；尿多浊沫，夜尿较多者，可加用芡实、金樱子等固肾涩精；瘀血阻络而面色黧黑，肌肤甲错者，加用桃仁、红花等破血逐瘀；络积明显而见肾小球缺血性硬化，小管萎缩，间质纤维化病理改变较重者，加用鳖甲、土元软坚散结。通过与西医降压药联合运用，可收到双剑合壁，相得益彰的疗效。

参考文献

1. Andronico G，Ferraro-Mortellaro R, MT，et a1． Insulin resistance and glomerumlar hemodynamics in essential hypertension.Int,2002，62：1005一1009．

2. Kincaid．Smith P． Hypothesis： obesisy and the insulin resistance syndrome play a major in end—stage renal failure attributed to hypertension and labeled hypertensive nephrosclerosis’．J Hypertens，2004，22：105l一1055．

3.Bakris GL．Progression of diabetic nephropathy：A focus on arterial pressure level and methods of reduction[J]．Diabetes Res Clin Pract,1998，39：35—42.

4.血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用专家作组．血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确用的专家共识．中华肾脏病杂志，2006，22：57-58．

5. Bakris GL，Copley JB，Vicknair N，et a1．Calcium channel blockers versus other antihypertensive therapies on progression of NIDDM associated

nephropathy．Kidney Int，1996，50：1641—1650．