TNM分期的昨日今生？

恶性肿瘤的合理治疗计划应根据肿瘤分期制定，TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。统一规范的肿瘤分期有助于临床医师制定治疗方案，帮助评价疗效。而且统一规范的肿瘤分期将促进不同医疗单位的医疗信息规范化，这有利于医疗信息的交流和肿瘤研究的发展。

恶性肿瘤分期系统简介

评估恶性肿瘤的分期方法有许多，有些是通用的（适用于多种类型的肿瘤），而有些专门用于某些肿瘤。常见的有TNM分期系统{由国际抗癌联盟（UICC）及美国癌症协会（AJCC）推荐}、SEER综合分期{由美国国立癌症研究所流行病学和远期结果监测计划（SEER）制订}、FIGO分期系统（由国际妇、产科学联盟制订，用于女性生殖部位癌症）等等。不同地区或研究者可能会采用不同的分期系统。这些分期中，有的部分重复，有的彼此互补。 

不过，无论采用哪一种分期方法，均涉及到描述一种特定肿瘤的扩散程度，通常包括以下几种情况： 

◆In-situ — 原位 

◆Localized — 局部（未扩散） 

◆Regional — 区域（淋巴结转移） 

◆Distant — 远处（转移）

为了方便临床医生制定治疗方案，比较临床资料和评价治疗效果，国际抗癌联盟认为有必要对分期进行标准化，让全世界的肿瘤医生在疾病解剖学范围的分期上达成共识，因而TNM分期系统成为了目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。

TNM分期系统的由来

1943-1952年

法国学者Pierre Denoix倡导并发展了恶性肿瘤的TNM分期系统（The TNM Staging System）。

1953年

国际肿瘤分期与治疗效果评定委员会联合召开会议，一致同意利用TNM系统按肿瘤解剖范围而分类的方法。

1954年

UICC又成立了临床分类与应用统计专业协会，继续研究和发展所有部位肿瘤的分类方法。

1958年

首先出版了乳腺癌与喉癌临床分期及疗效评价的方法，推荐使用。

1960－1967年

临床分类与应用统计专业协会对23个部位的肿瘤分类提出了建议，并推荐每个部位的肿瘤分类可试用5年。

1968年

这些建议综合成书，即为TNM分类第一版。一年后又出版了补充小册子，并推荐成立了专门机构，详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达。 

1974年

出版了TNM分类第二版 。

1953年

国际肿瘤分期与治疗效果评定委员会联合召开会议，一致同意利用TNM系统按肿瘤解剖范围而分类的方法。

1978年

出版了TNM分类第三版加以修改。

1982年

在第三版的基础上加以扩大与修正，并增加了儿科肿瘤的分类方法。

1985年

单独出版了眼科肿瘤的分类方法。 

1987年

UICC与美国癌症联合委员会（AJCC）统一了TNM的分类分期方法。

1992年

形成了目前TNM新的分类系统，即1992年出版的第四版。 

1993年

《TNM分期补充材料》出版，目的是通过实例解释TNM分期原则，以促进TNM分期系统使用上的统一。

1995年

《肿瘤预后因素》出版，对各部位肿瘤的解剖和非解剖性预后因素进行了总结和讨论。

1997-2002年

分别出版第五、六版《AJCC癌症分期手册》。

目前

第七版《恶性肿瘤TNM分期》中的分类分期原则与《AJCC肿瘤分期手册》（2009）中的分类原则一致，并获得了所有国家TNM分期委员会的许可。

UICC认为有必要保持TNM系统的稳定，这样在合理的时期内资料可按标准化的规范积累比较。因此，除非今后特殊部位的诊断和治疗取得重大的进展，否则目前的TNM分类系统一般不再作变动。当然这并不排除该系统的不断完善。 

为了发展和确认这一分类系统，并为大家所接受，UICC要求所有国家和国际性协会保持紧密联系。只有这样，肿瘤研究工作者才能使用“共同语言”来比较各自的临床资料和评价治疗相效果。

TNM系统的定义

根据肿瘤的解剖学范围所提出的TNM系统是建立在“T”、“N”、“M”三个要素的基础之上的。

● T：Tumor（Topography）, 代表原发肿瘤的范围； 

● N：Lymph Node, 代表区域淋巴结转移的存在与否及范围； 

● M：Metastasis 代表远处转移的存在与否。

三个大写字母后可分别通过接数字或小写字母来对原发部位、淋巴结转移及远处转移的情况作表达。

（一） 原发肿瘤（T） 

① Tx —原发肿瘤不能确定； 

X 代表未知。 

② T0 —无原发肿瘤的证据； 

0 代表没有 

③ Tis—原位癌； 

is代表 in situ原位 

④ T1、T2、T3、T4 —原发肿瘤的体积及/或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大。 

（二） 区域淋巴结（N） 

① Nx —区域淋巴结（转移）不明； 

X 代表未知。 

② N0 —无区域淋巴结转移； 

0 代表没有 

③ N1、N2、N3 —区域淋巴结侵犯递增。 

（三） 远处转移（M） 

① Mx —远处转移存在与否不能确定； 

② M0 —远处转移不存在； 

③ M1 —远处转移存在 。

这里需要注意的是，这里直接侵犯淋巴结归属淋巴结转移。区域淋巴结之外的任何其它部位的淋巴结转移则归属远处转移。 

TNM分期的类型 

（一）TNM临床分期

为与后面谈及的TNM病理分期（pTNM）相区别，因此也用cTNM表示，简称TNM。应当要强调的是，cTNM是治疗前的分期，即根据首次临床治疗前的资料（根据诊断资料）所作出的。因此，在治疗前作出这样的分期对于以后评价治疗效果是十分重要的。 

如何分期？这些资料可以来自体检、影像学、内窥镜检查、活检、手术探查及其它有关的检查，以及有经验医生的鉴别。 

（二）TNM病理分期

简称pTNM（p：Pathology）。它是根据治疗前的资料作出的，而手术、病理标本检查后获得的资料对其加以补充或修正。 可见，pT的评价需要原发肿瘤的切除或活检，pN的评价需要切除淋巴结，pM的评价需要作显微镜检查。 

（三）病理学分级（G）

① Gx —不能确定肿瘤的分化程度； 

② G1 —高分化； 

③ G2 —中度分化； 

④ G3 —低分化； 

⑤ G4 —未分化。 

注意：某些情况下G3 、G4可以合并记录为G3-4, 称为低分化或未分化。