子宫肌瘤的手术治疗

    子宫肌瘤(hysteromyoma)又称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器官肿瘤中最常见的一种良性肿瘤。根据部位可分为粘膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤。宜昌市第二人民医院妇科梅泉

手术指征

    (1)因肌瘤导致月经过多甚至出现继发性贫血,而药物治疗无效。(2)肌瘤导致严重腹痛或性交痛或慢性腹痛、浆膜下肌瘤出现蒂扭转。出现压迫症状时。(4)确定肌瘤是不孕或反复流产的原因之一。(5)肌瘤生长速度加快,疑有恶变时。

肌瘤剔除术 

    经阴道肌瘤剔除术(transvaginalmyomectomy, TVM)  适合于带蒂的黏膜下子宫肌瘤, 瘤体突于阴道内, 蒂根位置低, 瘤蒂可在颈管内触及;阴道较宽松,无盆腔粘连、子宫活动度好的肌瘤单发或小于3个浆膜下或肌壁间子宫肌瘤,不伴有卵巢病变;宫颈肌瘤如肌瘤位于宫颈阴道部者。TVM具备阴式手术微创性的优点,而相对于腹腔镜肌瘤剔除术, TVM又有经腹手术的部分优点:即可以触摸,减少遗漏,缝合时关闭瘤腔较确切。

宫腔镜肌瘤切除术  根据荷兰国际宫腔镜中心的分类标准,子宫粘膜下肌瘤又分为3种类型:0型肌瘤, 有蒂粘膜下肌瘤,未向肌层扩展;Ⅰ型肌瘤,无蒂粘膜下肌瘤,向肌层扩展＜50%;Ⅱ型肌瘤,无蒂粘膜下肌瘤,向肌层扩展＞50%。宫腔镜子宫肌瘤手术指征是(1)0型粘膜下肌瘤;(2)Ⅰ～Ⅱ型粘膜下肌瘤,肌瘤直径≤125px;(3)内突壁间肌瘤,肌瘤表面覆盖的肌层≤12.5px;(4)脱入阴道的各类子宫或宫颈粘膜下肌瘤;(5)宫腔长度≤300px;(6)子宫体积<8～10周妊娠;(7)排除肌瘤恶变。对于长径< span="">＞5cm、肌瘤位于肌层部分＞50%的患者,宫腔镜手术切除有一定困难。禁忌证包括:(1)生殖道感染急性期;(2)严重宫颈瘢痕,不能充分扩张;(3)严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期不能耐受手术者。

    腹腔镜肌瘤剔除术   目前认为浆膜下或阔韧带子宫肌瘤、多发的3～4个中等大小(≤6cm)的肌壁间子宫肌瘤、直径7～10cm的单发肌壁间子宫肌瘤适合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。对于直径＞10cm的肌壁间肌瘤、数量多于4个或靠近黏膜下的肌瘤、宫颈肌瘤的患者, 腹腔镜肌瘤剔除有一定困难。

    经腹肌瘤切除术(transabdominalmyomectomy,TAM)  适于所有年轻希望生育、具有手术指征的肌瘤患者,不受肌瘤位置、大小和数目的限制, 尤其是多发肌瘤估计其他方法难以切净、盆腔有多次手术史、粘连较重、子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤以及各种途径剔除术后复发的肌瘤。

子宫切除术

经阴道子宫切除手术  适合于无盆腔多次手术史,盆腔无粘连及炎症;附件无肿块或不需探查或切除附件;个别腹部肥胖者;子宫体积不超过3个月妊娠大小;伴有糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术者;阴式途径子宫切除术的优点同上, 处理附件问题有一定难度。术前需要评估子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量, 及有无附件病变。

    腹腔镜子宫切除术  具备微创手术的优点，除瘤体太大(子宫体积大于孕14周)、盆腔重度粘连、生殖道可疑恶性肿瘤以外，均可以选择腹腔镜手术。

    经腹子宫切除术  视野暴露好、有利于处理难度较大的手术,可以完成经阴道和腹腔镜所不能完成的子宫切除,尤其是肌瘤剔除术后复发、疑有恶变、盆腔粘连较重者。其缺点在于腹部创伤大,对腹腔干扰多, 术后患者恢复较慢。

    腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)  可克服阴式手术视野窄、不利于附件处理和分离盆腔粘连的不足,又具备微创特点,但随着腹腔镜技术的熟练和提高,LAVH也随之减少,逐渐被腹腔镜子宫切除替代。

特殊类型的肌瘤

    宫颈肌瘤  如选择剔除,腹腔镜和经阴道较困难,经腹并发症相对小;如选择全子宫切除,可根据术者能否承担此类复杂手术的能力选择手术途径。宫颈残端肌瘤因有手术史, 加之此手术复杂,容易出现副损伤, 故行经腹手术相对安全。

    阔韧带肌瘤  经阴道手术风险较大,多选择腹腔镜或开腹,依术者具体而定。

    子宫肌瘤不同的手术途径各具优点和局限性,因而各有其适应证和禁忌证,因此,手术途径的选择应该从手术的有效性、安全性和创伤性等方面综合考虑。