强迫症的治疗（三）

3 强迫障碍的治疗南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

强迫障碍治疗需要药物和心理相互协调，是一个长期过程，包括急性期和维持期治疗。治疗首先需要建立和维护治疗联盟。医生应考虑患者的感受、需求、期望，与患者一起制定方案，也要依靠联盟来应对患者的过度猜疑、对药物不良反应的过度担忧和完美主义等情况。同时要考虑所有治疗因素，制定分层次的治疗目标：急性期是减少强迫症状的频率和严重度，改善患者的社会功能；长期目标是消除强迫症状、改善生活质量。其次治疗需要做系统的治疗前（基线）评估和定期随访，包括使用相关量表评估等。药物治疗选择需要按照一线、二线、联合治疗等流程序贯进行，保证足量足疗程的治疗，并要注意药物的适应证、加量、停药事宜。同时使用心理治疗的资源来加强药物治疗效果。心理治疗需要选择合适的治疗方式，如认知行为疗法等，并且考虑个人、团体、家庭治疗等形式，甚至包括对强迫患者家人的支持性治疗。治疗的整个过程中还需要创建患者合适的治疗环境，以及协调患者与其他医疗和社会部分的关系等。对于儿童、老年等特殊人群需要特殊对待。

3.1 治疗目标

急性期治疗：最大限度减少症状的频率和严重性，改善患者的社会功能和生活质量（家庭、社会、工作/学习、居家、为人父母和休闲方面）。长期治疗目标：要根据疾病的严重程度和治疗情况，决定适合患者的长期治疗目标。可以分别为：①临床治愈，消除强迫症状，社会功能完全恢复。②症状减轻到最小限度，对社会功能和生活质量影响最小。③对于部分难治的患者，最大限度减少症状的频率和程度，接受带着症状生活，提高生活质量和社会功能。

3.2 治疗原则

3.2.1 创建治疗联盟，提高治疗依从性治疗联盟可以使治疗更连贯有效，提高配合医疗的积极性和能力。治疗应符合患者需要和承受能力。

3.2.2 定期评估患者疾病和共病

评估患者的强迫症状，并和其他相似症状鉴别以及评估是否出现新的症状：包括抑郁性思维反刍、广泛性焦虑障碍的焦虑、创伤后应激障碍的闯入性想法和景象，以及精神分裂症和双相障碍的妄想等。还需评定疾病及共病的严重程度和对患者功能的影响。随访频率从2天到2周不等，取决于患者症状的严重程度和并发症所致的身体状况，是否有自杀观念以及产生令人困扰的不良反应的可能性。

3.2.3 创建合适的治疗环境

患者应在既安全又有效的环境中治疗。可以是住院或者部分住院、门诊治疗。出现以下情况时应考虑住院治疗：自杀风险、对他人构成危险、不能提供充分的自我照料、不能忍耐门诊药物治疗的不良反应、需要加强认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）、因共病严重的精神障碍而需要住院治疗（比如严重的抑郁和有自杀行为的抑郁、精神分裂症、双相障碍的躁狂发作）、对治疗严重抵触。

3.2.4 协调患者医疗与其他社会机构的关系

医生应与患者共发躯体疾病的其他临床医生，以及社会机构例如学校和职业康复机构之间进行关系协调。

3.2.5 药物和（或）心理治疗的综合长期治疗

医生应考虑患者的动机和配合药物治疗及心理治疗的能力。CBT和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotoninre-uptake inhibitors，SSRIs）作为安全有效的一线治疗。是否使用CBT或一种SSRIs，或联合治疗，取决于患者症状的性质和严重程度、共病的精神障碍和躯体疾病的性质及治疗情况、CBT的可获得性、患者的治疗情况。

3.2.6 个体化原则

完全缓解可能会出现，但不会迅速发生。并且每个患者的症状、疾病的自我认知、能接受的治疗条件都不尽相同，因此需要根据患者的个体来决定相应的治疗方案。

3.2.7 健康教育

提高患者协同治疗的能力，使任何治疗的不利影响最小化，帮助患者培养解决压力源的方案，以及对患者和家属进行相关教育。

3.3 药物治疗

3.3.1 药物治疗原则

3.3.1.1 足量足疗程治疗

每一种SSRIs都有各自的起始剂量、常用有效剂量、最大推荐剂量。大多数患者在治疗4～6周后不会有显著效果，有些患者甚至到治疗10～12周才有改善。一般建议急性期治疗10～12周，效果好可以进入维持期1～2年。

3.3.1.2 选择适合的药物和心理治疗

治疗应从首选的药物和（或）心理治疗开始，按照治疗流程，治疗效果不佳的患者逐步进行换药或者联合治疗。选择治疗药物时，应考虑到患者的安全和对某些不良反应的耐受性，包括考虑任何相关的食品和药物管理局给予警告的、潜在的药物相互作用、既往治疗效果和当前的共患躯体疾病。如帕罗西汀是体质量增加最明显和抗胆碱能作用最强的SSRIs，不宜作为肥胖、糖尿病、便秘或排尿不畅患者的首选药物。选择药物治疗还需要考虑药物对代谢改变的程度（肝脏细胞色素P450酶系统）。

3.3.1.3 及时处理药物治疗的不良反应，停止治疗需要评估

随时评估和处理任何可能的不良反应。停药需要考虑逐渐停药，同时要观察症状复燃或恶化。

3.3.1.4 每次治疗前需要再次进行充分的评估

确定患者治疗无效时需要考虑下一步治疗方案，并且治疗方案也需要考虑患者的病情和主观意见。医生还需要注意疾病的继发获益以及因为抑郁情绪而降低治疗愿望的情况。同时需要再次评估以下内容，包括患者的症状特点及严重性、药物依从性、既往不良反应、共病情况、自杀风险、社会心理压力、与家庭和/或照顾者的关系以及性格等。

3.3.1.5 定期随访

开始进行一种治疗后，随访频率可以从几天到2周。随访频率取决于症状的严重程度、并发症情况、自杀观念、不良反应等等因素。

3.3.2 一线药物

一线药物：舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀是由美国食品药物监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的治疗强迫障碍药物（排序按照FDA批准强迫障碍适应证的时间顺序），也同样被中国国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration，CFDA）批准使用。SSRIs耐受性更好，所以一般推荐首选。尽管所有的SSRIs显示出相近效果，但针对单独个体，可能其中一种药物效果好，而其他药物效果不好，并且每个药物的耐受性不同。

3.3.3 二线药物

获得CFDA批准治疗的氯米帕明。安慰剂对照的meta分析中，氯米帕明比SSRIs更有效，但头对头研究中氯米帕明与SSRIs之间差异无统计学意义。出于安全性的考虑（惊厥、心脏毒性、认知损害、抗胆碱能不良反应、药物相互作用以及过量致死性），通常要经过一种或者两种SSRIs药物治疗无效后才使用氯米帕明。

尚未获得FDA和CFDA的适应证批准，但是有RCT研究等高质量证据支持的治疗药物有西酞普兰、艾司西酞普兰。少量的研究提示换用文拉法辛（剂量为225～350mg/d）和米氮平有效。

3.3.4 联合用药治疗方案

主张单一用药原则，当足量足疗程的单药治疗方案效果不好时，可以考虑联合用药治疗方案。抗精神病药单药治疗不作为强迫障碍的常规治疗。SSRIs联合抗精神病药物可以增加疗效。报告有效率为40%～55%。常用的有氟哌啶醇、利培酮(0.5～6mg/d）、喹硫平（150～450mg/d）、奥氮平（5～10mg/d）和阿立哌唑（5～20mg/d）。

氯米帕明作为SSRIs的联合用药，现有文献证据显示，和抗精神病药联合SSRIs的方案相比疗效上有优势，但安全性有劣势，所以一般放在抗精神病药的联合方案后推荐。

苯二氮䓬类药物也被用于SSRIs的联合用药治疗，但有研究提出氯硝西泮作为增效剂对强迫症状的治疗效果尚没有定论，可能只是改善了焦虑。

丁螺环酮、普萘洛尔（7.5mg）、利鲁唑（50mg）也可作为SSRIs的联合用药，但是证据都欠充分。

其他药物治疗：锂盐、抗癫痫药（托吡酯等）、单胺氧化酶抑制剂、圣约翰草、曲马多在难治性患者中可能会有用，但尚无充足证据。

3.4 心理治疗

强迫障碍的一线心理治疗是个人或团体的CBT，主要技术有暴露和反应预防。治疗会谈次数、时间长短均因人而异。理想的CBT是每周一次，每次90～120min，共13～20次。如果治疗有效，维持治疗3～6个月。较严重患者可能需要更长时间和（或）更多次数的会谈。接受个体CBT治疗的患者改善更多，可能和治疗对个体更有针对性的建议有关。

实施CBT有以下要素：①教育阶段，强迫障碍的症状及应对方案，解释治疗重点、合理治疗程序；②暴露阶段，按照引发焦虑程度从最小到最大排列症状清单，帮助患者暴露在诱发焦虑及强迫行为的情境中，学习忍耐焦虑体验；③反应预防，逐渐减少、消除强迫行为；④认知干预，重新评估涉及情境中诱发强迫症状的危险观念。精神动力学治疗通过向患者阐明症状之所以会持续存在的原因（如最佳适应、继发获益）来帮助患者克服阻抗，处理强迫症状带来的人际关系。也可以建议自助疗法。

家庭疗法可缓和家庭内部存在的可加剧患者症状的心理压力的因素，或者改善症状相关的家庭问题。少儿期患者常见的家庭特点：高情感表达，即批评多、互相卷入，但情感支持、温暖、亲近水平较低；较少使用积极的问题解决方法，较少鼓励子女的独立性。同时患者家庭功能受损，家庭成员沮丧、紧张，过度卷入仪式性行为、应对强迫性的需求。所以推荐以家庭为基础的认知行为治疗，以及注重人际系统改变的系统式心理干预，方法包括：心理教育，症状行为外化，症状监测，协助父母及同胞支持和犒赏患者完成暴露及反应预防家庭作业，并且让家庭成员避免无意中强化患者的仪式行为。对于成年患者，人际系统（夫妻及家庭）为对象的系统式心理干预显示更好的疗效。治疗目标是帮助家庭成员降低他们对于患者强迫性仪式、强迫观念的过度迎合或对抗性的反应。

3.5 其他治疗

对于严重、难治或无法消除症状的患者，只有在完成一线、二线以及证据良好的增效方案后再考虑其他治疗的可能性。重点是要权衡可能的受益与风险。

改良电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）不推荐用于强迫障碍的治疗，但当共患有MECT适应证的疾病（如重度抑郁障碍、不可控制的双相情感障碍躁狂发作、精神分裂症）时会考虑治疗的可能性。但是需要注意可能有麻醉风险和记忆损害。

系统住院治疗或部分住院的方式可能有助于治疗严重的难治性强迫障碍。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和深部脑刺激（deep brainstimulation，DBS）都有相应文献报告，但证据有限，并且CFDA目前都未批准相关的适应证。具体操作实践还需严格遵照我国相关医疗和法律的规定。

神经外科手术因为术后潜在的不良反应诸多，不作为推荐方案。

3.6 治疗规范化程序

3.6.1 规范化治疗流程图（见图1）

3.6.2 急性期治疗

诊断明确后，建立治疗联盟，医生要结合患者的需求制定药物和心理治疗方案。治疗建议按照如下流程操作，每步都需要重新评估。

对于没有太多抑郁或者焦虑症状、不愿意采用药物治疗而有意愿做CBT的患者，建议单独CBT作为初始治疗。对于以前对药物治疗效果良好，或有意愿单用SSRIs治疗，或有严重强迫障碍，或不能配合CBT以及无法获得CBT资源的情况下，建议单独SSRIs治疗。属于以下情况：患者对单一疗法效果不满意，有共患精神障碍而SSRIs对此有效，以及对治疗期限有要求、严重强迫障碍，建议采用一种SSRIs和CBT联合治疗。

如果单一SSRIs药物治疗（12周）或单一CBT（包括暴露和反应阻断疗法，超过10次）（exposure and response prevention，ERP）治疗效果不好，可以在评估后CBT和一种SSRIs联合治疗。

如果经CBT和一种SSRIs联合治疗的患者在治疗12周后治疗效果仍不好，或对SSRIs单药治疗没有效果，或者患者没有进行认知行为疗法，则需要换用不同的SSRIs药物或者使用氯米帕明。

若患者对第一种SSRIs药物没有效果，则可能需要换用另一种SSRIs，第2种SSRIs的有效率接近50%。小量的研究提示换用文拉法辛（剂量为225～350mg/d）和米氮平有效。

如果患者对至少一种SSRIs药物足疗程治疗后无效或者耐受不良，或患者希望使用氯米帕明，或以前对氯米帕明治疗效果良好的情况下，可以考虑使用氯米帕明。

如果患者对至少一种SSRIs药物足疗程治疗、足疗程的一种SSRIs和CBT联合治疗、足疗程氯米帕明单药治疗无效时，应该考虑在SSRIs或氯米帕明的基础上使用联合治疗方案。强迫障碍可能会难治，在首次治疗获益甚微的情况下维持下去也相当重要。因此，在治疗早期增加二线、联合治疗药物也很重要。

当患者对初始治疗有部分疗效，此时推荐联合治疗方案而不是更换治疗方案。联合方案可以SSRIs联合抗精神病药物，包括氟哌啶醇、利培酮（0.5～6mg/d）、喹硫平（150～450mg/dy）、奥氮平（5～10mg/d）、阿立哌唑（5～20mg/d）。氟哌啶醇对共病抽动障碍的患者有帮助，但是氟哌啶醇常有锥体外系不良反应、迟发性运动障碍等不良反应，所以目前倾向联合非典型抗精神病药。

图1 强迫障碍规范化治疗流程图

如果上述方案无效，可能还要考虑其他联合治疗，如氯米帕明、丁螺环酮，普萘洛尔、利鲁唑、苯二氮䓬类药物、锂盐、抗癫痫药、单胺氧化酶抑制剂、圣约翰草、曲马多、托吡酯等。SSRIs联合氯米帕明，在其剂量达50mg/d之后，应当每2～3周监测氯米帕明和去甲氯米帕明的血药浓度。氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明都会增加氯米帕明的血药浓度。对于有心脏疾病或年龄大于40岁的患者，需要做心电图筛查。随着氯米帕明的剂量增加，应监测患者的脉搏和血压。

如果完成所有治疗方案，效果仍不好，可以在重新确定诊断和再次评估后考虑难治性的治疗方案和尝试某些新进展，但是需要注意风险和获益的评估以及合法性。

治疗中需要注意：对于担心不良反应、合并焦虑障碍、老年患者，需要较低的药物起始剂量和更加缓慢加量的方法。治疗第1个月，药物剂量逐星期滴定增加。大多数患者在开始治疗后4～6周不会觉得有明显改善，有些到治疗10～12周才最终体验到改善。开始4周内症状改善很小或未改善的情况下，药物可按说明每周或每两周增加到患者可以耐受的最大剂量。在已知的有效剂量治疗10～12周之后无效果的患者，对较高剂量可能有效果。如果耐受良好，每周增量到最大推荐剂量。在这些情况下，应该密切监测患者的不良反应，包括5-羟色胺综合征。氯米帕明起始剂量25mg可提高其治疗早期的耐受性。对于有明显自杀风险的每次只开少量药物，之前要做心电图、量血压。

药物加量的速度应该考虑到治疗效果、不良反应和患者的主观意愿。需要监测不良反应。最初的治疗很少能使强迫症状完全消失，有效定义为比基线的Y-BOCS评分减少25%～35%以上。

3.6.3 长期治疗

长程药物治疗可以预防复发，建议急性期后药物治疗至少持续6个月，最好药物维持1～2年。经治疗后尚有30%～40%的患者存在残留症状。很多患者可能需要更为长期的药物治疗。CBT有效的患者，需要在急性期治疗后进行3～6个月的周期性集中治疗。虽然抗精神病药物联合治疗强迫障碍有效，但每一药物的最佳剂量、长期耐受性、疗程、停药方法以及何类患者何种药物获益都需进一步研究。

患者在病情缓解之后（症状没有临床意义并且社会功能完全恢复至少12周）已经服用了一种SSRIs药物12个月，需要定期评估继续治疗的必要性。评估应考虑首次发病时的严重度及持续时间、发作次数、残余症状及社会心理状况等因素。

一些证据证实低剂量的维持治疗可能是有效的，但药物应小心减量谨防复发，必须严密监测患者情况。也要防止突然停药出现的撤药综合征（有眩晕、恶心/呕吐、头痛以及嗜睡、激越、失眠、肌阵挛以及感觉异常）。为减轻停药反应，药量应在几周之内逐渐减少，减药量应该考虑患者的初始计量、药物半衰期以及不良反应的特点，一般每1～2个月逐渐减少10%～25%的剂量。应该告知患者注意复发的早期表现，在必要时加强药物治疗。

3.7 特殊人群的治疗

3.7.1 共病的治疗

选择治疗药物时，必须考虑躯体疾病和躯体疾病相关的治疗药物。需要参阅肾脏与肝脏疾病对药物代谢的影响和潜在的药物相互作用提示。SSRIs由于诱发癫痫发作风险低、对心血管相对安全、对胃肠道刺激小等特点，可以用于癫痫、心律失常、充血性心力衰竭或血压异常、超重的患者，以及正在服用曲普坦的偏头痛患者和帕金森氏病患者。SSRIs的不良反应和以下症状有关，包括心动过缓、高血压、低钠血症、出血、皮肤紫癜、恶心、腹泻、便秘、排尿改变、锥体外系症状群等等。这些需要和共患的躯体疾病以及药物治疗中出现的不良反应相鉴别。

共患抽搐障碍的患者，可能从抗精神病药物联合治疗中受益。共患抑郁障碍的患者，可以做以下方案：增加SSRIs的剂量、联合不同化学结构的抗抑郁药、联合抗精神病药物，或对于严重、难治性或自杀的抑郁障碍使用MECT。共患有双相障碍的患者可能需要联合情绪稳定剂和第二代抗精神病药物。共患惊恐障碍，SSRIs治疗应该从低剂量开始，并且剂量应该在几周以上缓慢向上滴定，以避免诱发或加重惊恐发作或者合用苯二氮䓬类药物治疗。合并酒精或其他物质滥用或依赖，有可能影响强迫障碍治疗依从性和疗效，并会增加药物相互作用的危险。

3.7.2 儿童强迫障碍的治疗

FDA批准可以用于治疗儿童强迫障碍的有：舍曲林（6岁以上）、氟西汀（8岁以上）、氟伏沙明（8岁以上）（排序按照FDA批准强迫障碍适应证的时间顺序）和氯米帕明（10岁以上）。CFDA批准的有：舍曲林（6岁以上）、氟伏沙明（除强迫症外不应用于18岁以下的儿童少年）和氯米帕明（5岁以下儿童没有相关资料）。

对于轻度没有共病的患者，CBT是首选方案。对于症状严重、共患其他疾病、认知功能低无法配合CBT的患者，推荐SSRIs药物治疗。如果可以，CBT和SSRIs联合方案最好。

SSRIs在治疗第1个月，能增加共病重度抑郁障碍和其他精神障碍的儿童患者自杀的风险，所以应该监测症状恶化情况、自杀倾向和不寻常行为改变。

儿童的治疗起效时间、剂量、加药速度、治疗持续时间和停药后的可能复发时间都没有更进一步的临床试验证据，目前是基于成人试验和临床经验使用。使用氯米帕明治疗之前，需要做心电图检查来排除心脏传导异常，谨慎地逐渐加量。药物使用需要经过患者和家属的知情同意。

年龄小的儿童，第1周可以考虑给予正常初始剂量的1/2或1/4，加量缓慢并且要考虑到治疗效果的延迟。最高剂量不能超过推荐的高限。症状缓解后药物治疗需要持续至少6个月。尝试停药应该告知患者和家属可能的复发和/或出现停药症状。减停过程中应该继续心理治疗降低复发的风险。常规治疗中不应该单独使用抗精神病药治疗，但是可以考虑作为联合治疗方案，也需要做包括家庭或照顾者在内的CBT治疗。

3.7.3 老年强迫障碍的治疗

SSRIs是一线治疗药物，医生需要根据躯体情况选择药物类型和调整药物剂量。药物起始剂量要从低量开始，增加剂量更缓慢。注意SSRIs会恶化帕金森病的运动不能和临床症状。肝肾功能代谢能力下降会影响血药浓度。因躯体疾病治疗，多种药物相互作用风险增加。舍曲林因与其他药物间相互作用风险较低，可考虑使用。老年患者对氯米帕明和抗精神病药物的抗胆碱能作用较为敏感，对ERP治疗效果较好。

3.7.4 难治性强迫障碍的治疗

仍有40%～60%的患者经SSRIs药物治疗后无效。建议难治性病例应该重新诊断，并评估躯体疾病和精神障碍共病状况（如甲状腺功能疾病、物质滥用、双相情感障碍等），还需要评价患者对治疗依从性、是否存在社会心理压力、家庭成员对症状影响、药物耐受性等等方面因素。并推荐采用以下方案：换用高剂量SSRIs、联合用药、尝试其他新型药物、加强心理治疗。增加SSRIs剂量到超过一般常用治疗剂量，如果对以前药物治疗有效果但不显著，并对药物耐受良好的患者甚至可能会考虑超出药物说明书推荐的最大剂量用药（获得家属的知情同意）。静脉注射氯米帕明，能够避免肝脏的首过代谢效应，有潜在毒性，需要严密观察。SSRIs联合治疗中推荐联合抗精神病药物，大概1/3到1/2的患者会受益，而无效的患者，应该停止使用抗精神病类药物，减少风险。CBT也可作为一种强化治疗的方案。

（闫俊, 李凌江, 季建林, 等. 强迫障碍诊疗概要[J]. 中国心理卫生杂志, 2014, 28(4).）