直肠绒毛状腺瘤高级别上皮内瘤变，不仅保肛门，还要保功能

       老陈因为大便异常，做肠镜检查发现直肠长了一大片息肉，病理报告是绒毛状腺瘤，还有高级别上皮内瘤变。上网一查，这个高级别上皮内瘤变，原来叫原位癌，又听说有人还因为这病开了刀，改了道，还要接着做化疗，这下子老陈紧张了。

       因为老陈的息肉比较大，邻近肛门，还是高级别上皮内瘤变，所以当地的几家医院建议要做直肠切除术，手术中再看能不能保肛门。当他来咨询怎样才是最好的治疗方法时，我告诉他现在下决定还很困难，因为还缺一项很重要的检查，那就是超声内镜。这个检查可以判断息肉究竟到了肠道的哪一层，这对于后续治疗非常重要。武汉协和医院胃肠微创外科蔡开琳

       内镜中心的直肠超声检查给了老陈一个幸运的结论，他的息肉还停留在粘膜层。粘膜层就是肠道内面的毛绒绒的那一层，这层没有淋巴管，即使息肉有局部恶变也不会有淋巴转移，因此只做粘膜层切除就可以了。但采用以前的方法切除下来的粘膜在做病理检查时会有困难，不容易判断病灶是否局限于粘膜内，是不是完整切除了。所以，为了更准确地判断病情，以前尽管病变只在粘膜层时也做了肠切除，而直肠切除就涉及到保护肛门、保护排尿和性功能等问题。

       粘膜下切除术（ESD）就是为了解决这个问题而生的， 这种方法结合了内镜技术和开刀手术的剥离技术，从肿块周边一定距离之外，进入粘膜层下方，完成肿块的剥离和切除，所以能够保证病灶的完整切除，还能得到准确的病理学评估，已是公认的早期胃肠道癌和癌前病变的治疗标准。

       但因为在管壁很薄的结肠里面进行ESD需要非常熟练的技术，要有可以无缝连接的微创外科手术准备作为穿孔等问题的预案，还要有病理科的精确评估能力等等支持，所以目前还只有一些正规大医院的微创外科或者内镜中心才能做这样的微创手术。而对于直肠早期肿瘤，ESD不仅不会影响负责排尿和性功能的神经，而且由于直肠壁比较厚实，这个部位的ESD也是很安全可靠的。

       应用ESD的方法，老陈的息肉很顺利地被切除了，术后病理检查也确认了切除的有效性。下图是另一个病例，可以看出这个位于结肠的息肉的基底部分很宽大，而且向侧方生长，如果采用常规息肉切除方法，非常容易残留。我们把腹腔镜下肠段切除作为预案，采用ESD的方法，把这个超过了肠管1/2圈的侧向发育性息肉完整地剥离下来。