深静脉血栓的诊断与评估

不是所有的急性深静脉血栓病例都存在典型的临床症状。这些症状可能包括疼痛、单侧四肢远端至静脉血栓形成部位水肿与沉重感或面、颈部或锁骨上间隙水肿或无法解释的顽固性痉挛。在前瞻性、多中心MASTER注册的静脉血栓栓塞患者中，最常见的深静脉血栓主诉是四肢水肿、疼痛以及红斑分别占深静脉血栓患者的80%、75%和26%。在恶性肿瘤成人患者中深静脉血栓的诊断应当由对临床出现任何一种明显的可能提示急性深静脉血栓的症状/体征临床怀疑程度增加来决定。如上所述，在高度怀疑深静脉血栓并且没有抗凝禁忌症的患者中，在等待影像检查结果的时候应该考虑早期启动抗凝。山东省肿瘤医院呼吸肿瘤内科张品良

对于深静脉血栓的初次诊断推荐双功静脉超声检查作为首选静脉显像方法。双功超声检查提供静脉压缩率分析和静脉血流多普勒成像，尽管静脉压缩率的评估被认为更确切。超声检查的其它优势包括有症状的股静脉与腘静脉深静脉血栓诊断准确性；方法的无创性；不需要静脉注射对比剂；能够在床边实施以及费用较低。已报道间隔1周进行常规超声检查可排除进行性下肢深静脉血栓，尽管这些类型的研究不是在癌症患者中完成的。超声检查的缺点包括更中心部位的静脉成像困难，如大骨盆与髂静脉、锁骨下静脉近端、上下腔静脉；下肢远端深静脉血栓与绷带、固定物或疼痛限制的无症状深静脉血栓诊断敏感性较低；以及结果更依赖操作人员。

在超声结果阴性或不确定的病例中接着再做静脉显像而临床仍高度怀疑深静脉血栓的病例，推荐其它的显像方式(按优先顺序排列)：

1)对比剂增强CT，即间接CT静脉造影，据报道在股-腘的深静脉血栓的诊断方面与超声检查一样准确并且提供大骨盆与髂静脉、下腔静脉、锁骨下静脉及上腔静脉的精确影像。但是，该方法需要较高的对比剂浓度； 

2)MRI提供骨盆与髂静脉及腔静脉敏感且特异的评估不需要肾毒性造影剂。此方法的缺点包括费用更高、显像时间更长和在某些实际情况下可利用性受限；以及 

3)标准的侵袭性静脉造影，曾经认为是深静脉血栓诊断的金标准，已基本上被侵袭性更少的方法代替。

几乎没有已经完成的上肢深静脉血栓形成研究。

虽然上肢深静脉血栓形成常与中心静脉导管的存在相关以及与装置失效有关，但是导管内既没有血块在导管周围也没有单纯的纤维蛋白鞘却表现为深静脉血栓。已报道超声检查准确检出上肢末梢深静脉包括肱、锁骨下和腋静脉远端的深静脉血栓。但是在一项研究中，只有50%的单纯上肢血流异常与深静脉血栓的存在有关。在单独上肢血流异常的病例中CT静脉造影可能提供更准确的评估。对于诊断位于锁骨下静脉近端、头臂静脉或上腔静脉的上肢深静脉血栓形成可能需要CT静脉造影或MR血管造影。用于检测上肢深静脉血栓形成的侵袭性静脉造影应该经过四肢的外周血管实施，即使水肿限制了静脉通道。 

专家组推荐确诊为腓和上肢深静脉血栓形成有抗凝治疗禁忌症的患者在初次诊断后应重新评估凝块发展情况(例如对于腓深静脉血栓患者在1周时) 。同样，导管相关的深静脉血栓形成和中心/近端深静脉血栓患者应该根据临床需要接受影像随访。抗凝治疗禁忌症的再评价应该有影像评估。

确诊深静脉血栓的患者在抗凝剂治疗期间及治疗后应进行临床监测抗凝治疗的效果。正在接受抗凝治疗和成功治疗后深静脉血栓复发的患者中随访检查和影像学评估使医师能够发现凝块发展情况并确定静脉系统的慢性损伤。这些检查应根据症状实施。

【NCCN VTE 2015V1 综述部分P54】